03.06.2025

Прогнозирование осложнений при огнестрельных ранениях малого таза у женщин, полученных в условиях вооружённого конфликта

Определение прогнозирования осложнений при огнестрельных ранениях малого таза у женщин, полученных в условиях вооруженного конфликта.

ВВЕДЕНИЕ

Проблема травмы, полученной в результате огнестрельных ранений, не теряет своей актуальности до настоящего дня. Несомненным остаётся тот факт, что при таких условиях ранения получают не только военнослужащие, непосредственно участвующие в военных действиях, но и гражданское население. При этом на долю гражданского населения приходится большая доля смертельных исходов и осложнений, чем на военнослужащих [1-3].

Цель исследования: определение прогнозирования осложнений при огнестрельных ранениях малого таза, полученных женщинами в условиях вооружённого конфликта.

Исследованию ранений живота у гражданского населения посвящено достаточно много публикаций [4-6], однако, несмотря на это, остаётся множество нерешённых вопросов, среди которых можно выделить ранения в области малого таза. По данным, представленным В.В. Власовым, большая часть пострадавших в результате огнестрельных ранений погибает, не дождавшись прибытия медицинских работников, следовательно, оказание первой помощи травмированным в первые минуты после получения повреждений имеет очень высокую значимость для спасения жизни и здоровья человека [7-9]. Высокополиморфичный и специфичный характер подобной травмы, часто в сочетании с повреждением нескольких внутренних органов, делает этот травматический комплекс особенно сложным. Следовательно, меры по спасению жизни имеют первостепенное значение, поэтому предотвращение жизнеугрожающих осложнений заслуживает особого внимания.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование является многоцентровым, ретроспективным. В него включены 86 женщин с осколочными огнестрельными ранениями брюшной полости, в результате которых произошло повреждение внутренних половых органов. 

Все пострадавшие были из числа гражданского населения, их возраст варьировал от 18 до 45 лет, средний возраст — 34±5 лет. Ранения были получены в результате проведения локального вооружённого конфликта на территории Республика Чечня в период с 1997 по 2005 год, а также на территории Донецкой и Луганской республик в период с 2022 по 2023 год. В исследование были включены женщины с огнестрельными осколочными проникающими ранениями малого таза. Исключались пациентки моложе 18 и старше 45 лет, имеющие множественные и сочетанные повреждения конечностей, головы, груди, отказавшиеся от участия в исследовании либо поступившие в агональном состоянии. Первичными документами служили: истории болезней.

С учётом времени доставки все раненые были разделены на две подгруппы: в 1-ю (группу А) вошли 45 пациенток (52,3%), время доставки которых не превышало 1,5 часа от момента получения ранения; во 2-ю (группу Б) — 41 женщина (47,7%), время доставки которых от момента ранения превышало указанные сроки.

На проведение исследования было получено разрешение локального этического комитета медицинского университета «Реавиз» — протокол № 6 от 09.01.2021. Для математической обработки результаты исследования изначально вносили в электронную базу данных; анализ результатов исследования проводился с использованием метода описательной статистики. В качестве критерия использовался критерий согласия х2. Статистическая значимость определялась как р<0,01-0,29 — слабая положительная связь; г>0,30- 0,69 — умеренная положительная связь; г>0,70-1,00 — сильная положительная связь.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Диагностика огнестрельных ранений малого таза основывалась на данных объективного осмотра, сбора жалоб. В 68 наблюдениях (79,0%) показанием для выполнения лапаротомии служило наличие проникающего характера ранения, выявленного при проведении первичной хирургической обработки (ПХО) раны. В остальных 18 случаях (20,9%) выполнение ПХО не потребовалось, так как проникающий характер ранения не вызывал сомнения, что было обусловлено выделением патологического содержимого из брюшной полости. В качестве дополнительных методов исследования при поступлении в 31 наблюдении (36,0%) было выполнено в качестве дополнительного ультразвуковое исследование. Другие методы исследования не применялись. Основным доступом при таких ранениях была нижняя срединная лапаротомия, которая была выполнена в 69 наблюдениях (80,2%), в остальных 17 случаях (19,7%) в качестве доступа использовали средне-срединную лапаротомию. Объём внутрибрюшной кровопотери в обеих группах не превышал 1000 мл.

В результате проведенного анализа было установлено, что преобладали множественные ранения, которые были выявлены у 68 пострадавших (79,1%), тогда как изолированные повреждения отмечены лишь у 18 раненых (20,9%). 

В подавляющем большинстве (78; 90,6%) ранения были осколочные, пулевые ранения имели место лишь в 8 наблюдениях (9,3%). При этом в подавляющем числе наблюдений (65; 75,6%) были выявлены повреждения внутренних органов брюшной полости, проникающие ранения без повреждения внутренних органов были обнаружены только в 3 наблюдениях (3,5%). Органы, повреждения которых были выявлены при таких ранениях, в зависимости от группы, а также их количество представлены в табл. 1.

Характер выполненной операции был обусловлен несколькими факторами: характером повреждения внутренних органов, выраженностью перитонита, его наличием или отсутствием, стабильностью гемодинамических показателей. Локализация ранения в области дна матки отмечена в 54 наблюдениях (62,8%), в области тела матки — в 23 (26,7%), а в области нижнего сегмента матки — в 9 (10,5%), то есть преобладали ранения дна матки. 

Виды операций, выполненные при ранениях данной локализации, отражены в табл. 2.

Из представленных в табл. 2 данных видно, что основной операцией, выполненной при ранениях матки, как в группе А, так и в группе Б была экстирпация — 46 (53,5), а сохранение матки было осуществлено только в 15 наблюдениях (17,4%). Проведение дальнеишего анализа позволило установить, что удаление матки в большинстве случаев (32; 37,2%) было связано с проникающим характером ранения данного органа, при этом в оставшихся 14 случаях (16,3%) экстирпация матки была выполнена при непроникающем ранении и отсутствии признаков перитонита. Из этого можно предположить, что удаление матки было выполнено при отсутствии показаний к таковому. На наш взгляд, немаловажнои причинои радикальности вмешательства стало отсутствие акушеров-гинекологов и выполнение операций общими хирургами — 18 случаев (20,9%). После выполнения лапаротомии всем пациентам было проведено дренирование брюшной полости и малого таза.

Как показал проведенный анализ, из 86 пациентов с данной локализацией ранения перитонит был выявлен у 26 человек (30,2%). Из них в группе А — у 8 пациенток (9,3%), в группе Б — у 18 (20,9%) (r=0,84, p<0,05). По характеру выпота: серозный — в 12 наблюдениях (13,9%), фиброзный — в 9 (10,5%), гнойный — в 3 (3,5%), на каловый и мочевой перитонит пришлось по 1 случаю (1,2%). Проведение клинического анализа показало, что по распространённости перитонита были получены следующие результаты: местный перитонит был отмечен в 16 наблюдениях (18,6%), соответственно, в группе А — в 8 (9,3%), в группе Б — в 8 (5,8%) (r=0,17, p>0,05); диффузный — в 7 (8,1%), во всех наблюдениях в группе Б (r=0,65, p<0,05) и разлитой перитонит — в 3 (3,5%), во всех наблюдениях в группе Б (r=0,62, p<0,05). Динамика количества лейкоцитов в периферической крови у пациенток двух сравниваемых групп в ближайшем послеоперационном периоде отражена в табл. 3.

Как показало проведенное исследование, количество лейкоцитов в периферической крови при поступлении в группе А составило 13,7±2 [11,5; 14,8] *109/л, в группе Б, соответственно, 15,3 ±3 [13,4; 16,4] х109/л (r=0,67, p<0,05). 

При исследовании данного показателя в динамике было установлено, что в группе А отмечалось резкое увеличение данного показателя на 3-и послеоперационные сутки, когда оно выросло до 17,4±3 [16,3; 18,6] х109/л, при этом в группе Б на данные сутки количество лейкоцитов на эти сутки не изменялось и составляло 15,6±2 [13,5; 16,8] *109/л (r=0,67, p<0,05). В группе Б увеличение количества периферических лейкоцитов в периферической крови увеличивалось к 5-м послеоперационным суткам до 18,4 ±3 [16,5; 19,6] *109/л, в группе А к 5-м послеоперационным суткам происходило снижение количества лейкоцитов до 10,5 [9,8; 11,7] *109/л (r=0,67, p<0,05). В дальнейшем было отмечено, что восстановление количества лейкоцитов до физиологически нормальных величин в группе А происходило к 7-м послеоперационным суткам, а в группе Б — к 10-м. При этом при оценке показателей лейкоцитов крови очень важным показателем является количество палочкоядерных нейтрофилов (в %). Динамика количества палочкоядерных нейтрофилов показана в табл. 4.

При проведении анализа данных, отражённых в табл. 4, видно, что при поступлении количество палочкоядерных нейтрофилов у пациенток двух групп не изменялось и соответствовало физиологически нормальным величинам, соответственно, 3% [2; 4] и 3% [2; 4] (r=0,17, p>0,05), затем, на 1-е послеоперационные сутки, в группе А изменений данного показателя существенно отмечено не было — 4% [3; 5], при этом в группе Б происходило его увеличение до 6% [5; 7] (r=0,66, p<0,05). К 3-м послеоперационным суткам в группе А происходило резкое увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов у пациенток группы А до 7% [5; 8], при этом в группе Б данный показатель не менялся (r=0,65, p<0,05). К 5-м послеоперационным суткам в группе А количество палочкоядерных нейтрофилов у пациенток группы А снижалось до 4% [3; 6], а в группе Б — увеличивалось до 8% [7; 9] (r=0,68, p<0,05). В дальнейшем в группе А существенных изменений палочкоядерных нейтрофилов выявлено не было, в группе Б происходило снижение исследуемого показателя до 6% [5; 7] (r=0,77, p<0,05), при этом в группе Б на последующие сутки палочкоядерные нейтрофилы восстанавливались и стали соответствовать физиологически нормальным величинам.

Другим показателем, который отражает воспалительный процесс в организме, является скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Динамика СОЭ у пациенток двух групп в ближайшем послеоперационном периоде отражена в табл. 5.

Из данных, отражённых в табл. 5, видно, что количество СОЭ происходило с момента поступления раненых, так, при поступлении количество СОЭ в группе А составило 12 мм/ч±4 [10; 13], а в группе Б — 14 мм/ч±3 [13; 15] (r=0,76, p<0,05), в дальнейшем, на первые послеоперационные сутки, происходило увеличение этого показателя в группе А до 15 мм/ч [13; 17], а в группе Б — до 18 мм/ч±4 [17; 20] (r=0,84, p<0,05). Второе увеличение данного показателя происходило на 5-е послеоперационные сутки, когда СОЭ в группе А составило 18 мм/ч±2 [16; 21], а в группе Б до 23 мм/ч [21; 27] (r=0,87, p<0,05). В дальнейшем в группе А показатель СОЭ восстанавливался и соответствовал физиологической норме. В группе Б восстановление СОЭ началось с 13-х послеоперационных суток.

Другим немаловажным показателем, отражающим течение послеоперационного периода, является восстановление перистальтики кишечника, количество отделяемого по дренажам из брюшной полости и сроки удаления дренажей. Динамика функции кишечника представлена в табл. 6.

Анализ полученных данных позволяет сделать заключение, что в группе А появление перистальтических шумов при аускультации происходило раньше, чем в группе Б. Так, на 1-е сутки в группе А появление перистальтических шумов отмечалось в 2,3%. В большинстве наблюдений в группе А появление перистальтических шумов отмечалось на 3-и сутки — 39,5%, тогда как в группе Б — на 3-и послеоперационные сутки появление перистальтических шумов было отмечено в 13,9% (r=0,87, p<0,05). К 5-м послеоперационным суткам в группе А появление перистальтических шумов отмечено в 10,4%, а в группе Б — в 24,4% (r=0,86, p<0,05). Отхождение газов у раненых в область малого таза соответствовало появлению перистальтических шумов при аускультации. Появление стула в группе А на 5-е сутки зарегистрировано в 11,6% случаях, в группе Б — в 4,6% (r=0,88, p<0,05), к 7-м суткам, соответственно 26,7% и 9,3% (r=0,86, p<0,05), к 10-м 13,9% и 20,9% (r=0,87, p<0,05).

Сроки удаления дренажей из брюшной полости у пациенток анализируемых групп представлены в табл. 7.

Из данных, отражённых в табл. 7, видно, что в группе А на 3-и послеоперационные сутки происходило в 22,0% наблюдений, в группе Б удаление дренажей на эти сутки не производили, на 5-е послеоперационные сутки в группе А — в 24,4% наблюдениях, в группе Б — в 13,9% (r=0,76, p<0,05), к 7-м послеоперационным суткам, соответственно, 5,8% и 22,0% (r=0,96, p<0,05) и на 10-е сутки — в 11,6% наблюдений, все в группе Б.

ОБСУЖДЕНИЕ

Таким образом, представленное исследование показывает, что ближайший послеоперационный период при огнестрельных ранениях малого таза у женщин протекает более благоприятно в группе А, что подтверждается как лабораторными данными, так и данными восстановления работы кишечника. Любой перитонит опасен своими осложнениями, в наших наблюдениях их общее число составило 26 (30,2%): в группе А осложнения наблюдали у 9 раненых (10,4%), а в группе Б — у 17 (19,7%) (r=0,63, p<0,05). При этом в подавляющем большинстве случаев — 17 (19,7%) — осложнения носили гнойно-септический характер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С учётом того факта, что важное клиническое значение имеет прогнозирование развития такого грозного осложнения, как перитонит и его осложнения, нами, с помощью искусственного интеллекта, были проанализированы основные показатели, влияющие на развитие осложнений, что, в свою очередь, дало возможность создать две программы: «Система предсказания вероятности наступления осложнений после проведения операции больным с перитонитом» [10] и «Интернет сервис для предсказания вероятности наступления послеоперационных осложнений у больных с перитонитом» [11, 12], на которые получены патенты Российской Федерации.

ВЫВОДЫ

Проведение клинического анализа показало, что по распространённости перитонита были получены следующие результаты: местный перитонит был отмечен в 16 наблюдениях (18,6%), соответственно, в группе А — у 8 раненых (9,3%), в группе Б — у 8 (5,8%) (r=0,17, p>0,05); диффузный — в 7 (8,1%) наблюдениях (r=0,65, p<0,05); разлитой перитонит — в 3 (3,5%) наблюдениях (r=0,62, p<0,05), причём и диффузный, и разлитой перитонит были отмечены только у пациенток группы Б.

Немаловажным показателем, отражающим течение послеоперационного периода, является восстановление функционального состояния кишечника, количество отделяемого по дренажам из брюшной полости и сроки удаления дренажей, дефекация кишечника.

Анализ данных в представленном исследовании показал, что ближайший послеоперационный период при огнестрельных ранениях малого таза у женщин протекает более благоприятно в группе А, что подтверждается как лабораторными данными, так и данными восстановления работы функционального состояния кишечника.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

Масляков В.В., Дадаев А.Я., Куликов С.А., Аллахяров Т.Ч., Ших- магомедов М.А. Улучшение результатов лечения огнестрельных ранений живота гражданского населения, полученных в условиях локальных военизированных конфликтов. Вестник медицинского института «Реавиз»: реабилитация, врач и здоровье. 2020;2(44):51-56.

Абакумов М.М., Цамалаидзе Л.Н., Воскресенский О.В., Джагра- ев К.Р. Ранения шеи, груди и живота огнестрельным травматическим оружием. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(11):16-22.

Масляков В.В., Дадаев А.Я., Керимов А.З., Хасиханов С.С., Громов М.С., Полковов С.В. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с огнестрельными ранениями живота. Фундаментальные исследования. 2013;(7-2):339-343.

Линёв К.А., Торба А.В. Тактика хирургического лечения огнестрельных ранений живота. Новости хирургии. 2016;24(1):93-98. 

Семенов А.В., Сороковиков В.А. Шкалы оценки тяжести и прогнозирования исхода травм. Политравма. 2016;(2):80-90.

Дмитриева О.А., Федченко Т.М., Даниляк Т.А. Некоторые вопросы судебно-медицинской экспертизы при повреждениях наружных половых органов мужчин. Проблемы экспертизы в медицине. 2009;9(1(33)):14-17.

Яровой С.К., Хромов Р.А., Касатонова Е.В. Диагностика и лечение травмы яичка: современное состояние проблемы (обзор литературы). Экспериментальная и клиническая урология. 2018;(2):66-72.

Масляков В.В., Салов И.А., Сидельников С.А., Барачевский Ю.Е., Паршин А.В., Полиданов М.А. Характеристика видов первой помощи при ранениях малого таза у женщин, полученных в условиях локального военного конфликта. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2023;12(4):601-606.

Масляков В.В., Салов И.А., Сидельников С.А., Урядов С.Е., Паршин А.В., Барсуков В.Г., и др. Оптимизация хирургического лечения огнестрельных ранений малого таза с повреждением внутренних половых органов у женщин. Политравма. 2023;(4):13-19

Барулина М.А., Полиданов М.А., Сухой Д.В., Волков К.А., Масляков В.В., Паршин А.В., и др. Система предсказания вероятности наступления осложнений после проведения операции больным с перитонитом: программа для ЭВМ. РФ; RU 20246121734. Опубл. 29.01.2024, Бюл. №2.

Барулина М.А., Полиданов М.А., Сухой Д.В., Волков К.А., Масляков В.В., Паршин А.В., и др. Интернет сервис для предсказания вероятности наступления послеоперационных осложнений у больных с перитонитом: программа для ЭВМ. РФ; RU 2024615898. Опубл. 13.03.2024, Бюл. №3.

Полиданов М.А., Волков К.А., Масляков В.В., Барулина М.А., Паршин А.В., Сухой Д.В., и др. Возможности использования алгоритмов градиентного бустинга для предсказания осложнений у пациентов с хирургическим перитонитом. Оперативная хирургия и клиническая анатомия (Пироговский научный журнал). 2024;3(8):

Maslyakov VV, Dadayev AY, Kerimov AZ, Hasikhanov SS, Gromov MS, Polkovov SV. The Direct and Remote Results of Treatment of Patients With Gunshot Wounds of the Stomach. Fundamental Research. 2013;(7- 2):339-343. (In Russ.)

Linyov КА, Torba АУ. Surgical treatment management of abdominal gunshot injuries. Novosti Khirurgii. 2016;24(1):93-98. (In Russ.) https:// doi.org/10.18484/2305-0047.2016.1.93

Semenov AV, Sorokovikov VA. The Scales for Estimation of Injury Severity and Prediction of Outcomes of Injuries. Polytrauma. 2016;(2):80-90. (In Russ.)

Dmitryeva OA, Fedchenko TM, Danilyak TA. Some Issues of MedicoLegal Expertise by Lesions of Distal Sexual Male Organs. Problemy ekspertizy v meditsine. 2009;9(1(33)):14-17. (In Russ.)

Yarovoy SK, Hromov RA, Kasatonova EV. Diagnostics and treatment of testicular trauma: the modern view on the problem. Experimental and Clinical Urology. 2018;(2):66-72. (In Russ.)

Maslyakov VV, Salov IA, Sidelnikov SA, Barachevsky YuE, Parshin AV, Polidanov MA. Characteristics of First Aid Types for Pelvic Trauma in Women Injured During Local Military Conflicts. Russian Sklifosovsky Journal Emergency Medical Care. 2023;12(4):601-606. 

Maslyakov VV, Salov IA, Sidelnikov SA, Uryadov SE, Parshin AV, Barsukov VG, et al. Optimization of Surgical Management of Pelvic Gunshot Wounds With Internal Genital Damage in Women. Polytrauma. 2023;(4):13-19. (In Russ.) 

Barulina MA, Polidanov MA, Sukhoy DV, Volkov KA, Maslyakov VV, Parshin AV, et al. Sistema predskazaniya veroyatnosti nastupleniya oslozhneniy posle provedeniya operatsii bol’nym s peritonitom: programma dlya EVM. Patent RF; RU 20246121734. Publ. 29.01.2024, bull. 2. (In Russ.)

Barulina MA, Polidanov MA, Sukhoy DV, Volkov KA, Maslyakov VV, Parshin AV, et al. Internet servis dlya predskazaniya veroyatnosti nastupleniya posleoperatsionnykh oslozhneniy u bol’nykh s peritonitom: programma dlya EVM. Patent RF; RU 2024615898. Publ. 13.03.2024, bull. 3. (In Russ.)

Polidanov MA, Volkov KA, Maslyakov VV, Barulina MA, Parshin AV, Sukhoi DV, et al. Possibilities of using gradient bousting algorithms to predict complications in patients with surgical peritonitis. Russian Journal of Operative Surgery and Clinical Anatomy. 2024;8(3):5-13. (In Russ.) (In Russ.) 

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Полиданов Максим Андреевич - специалист научно-исследовательского отдела, ассистент кафедры медико-биологических дисциплин ЧУОО ВО «Университет «Реавиз»; аспирант кафедры хирургических болезней ЧУОО ВО «Медицинский университет «Реавиз»;

Масляков Владимир Владимирович - профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ; профессор кафедры хирургических болезней Филиала ЧУОО ВО «Медицинский университет «Реавиз» в городе Саратов;

Барулина Марина Александровна - профессор, доктор физико-математических наук, профессор кафедры естественно-научных дисциплин Филиала ЧУОО ВО «Медицинский университет «Реавиз» в городе Саратов; директор Физико-математического института ФГАОУ ВО ПГНИУ; 

Капралов Сергей Владимирович -  доцент, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской хирургии и онкологии ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ;

Паршин Алексей Владимирович- доцент, кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ;

Урядов Сергей Евгеньевич-  доцент, доктор медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ;

Волков Кирилл Андреевич-  студент 3-го курса лечебного факультета ФГБОУ ВО «СГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ

Ташухожаева Диана Тахировна  - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии Филиала ЧУОО ВО «Медицинский университет «Реавиз» в городе Саратов;

Теги: вооружённые конфликты
234567 Начало активности (дата): 03.06.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  первичная хирургическая обработка, вооружённые конфликты, огнестрельные ранения, малый таз
12354567899