08.06.2025

Влияние коморбидности на исход лечения больных тяжёлой COVTO-19-ассоциированной пневмонией

ВВЕДЕНИЕ

Частота тяжёлых осложнений, быстрое их прогрессирование и высокая летальность при новой коронавирусной инфекции (НКВИ) COVID-19 объясняют важность выявления ранних факторов риска смертельного исхода. 

Несомненно, к факторам, существенно влияющим на течение и исход любой болезни, относится наличие фоновой и сопутствующих заболеваний и их сочетание, то есть коморбидный статус пациента. Под термином «коморбидность», впервые использованным A. Feinstein в 1970 году, подразумевается сочетание у одного пациента двух и более заболеваний, патологических синдромов и расстройств с единым патогенетическим механизмом развития или наблюдающихся одновременно [1].

Наиболее тяжёлую категорию представляют пациенты с НКВИ COVID-19, течение болезни которых осложнено развитием пневмонии. Диффузный характер повреждения лёгочной ткани при COVID-19-ассо- циированной пневмонии аналогичен картине острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), сопровождается выраженной дыхательной недостаточностью и требует проведения инвазивной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ). 

Частота смертельных исходов в этой категории больных варьирует от 35 до 86,6% [2, 3].

Исследования, посвящённые изучению факторов риска тяжёлого течения и неблагоприятного исхода COVID-19, свидетельствуют, что наряду с возрастом и применением инвазивной ИВЛ значительную роль играет сопутствующая патология. Наличие у пациентов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (СД), хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), патологии печени и воспалительных заболеваний кишечника может служить фактором тяжёлого течения болезни и более высокой летальности [4].

Анализируя опубликованные результаты исследований, можно заметить, что в большинстве из них изучаются влияние на течение и исход болезни отдельных сопутствующих патологий, тогда как в практике часто наблюдается сочетание двух и более болезней, особенно у пациентов старшей возрастной группы. При этом представленные данные в основном имеют наблюдательный и констатирующий характер. Кроме того, во многих научных исследованиях тяжёлая сопутствующая патология часто является критерием исключения из исследования, что сказывается на полученных результатах и не соответствует реальной клинической практике.

Вышеизложенное объясняет актуальность темы исследования и необходимость изучения коморбид- ности у больных тяжёлой COVID-19-ассоциированной пневмонией и её влияния на течение и исход болезни.

Цель: изучение влияния коморбидности на течение и исход тяжёлой COVID-19-ассоциированной пневмонии.

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких

ЦНС — центральная нервная система

IOR — межквартильный интервал

Ме — медиана

 

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено на базе ГБУ Республики Саха (Якутия) «Якутская республиканская клиническая больница» и включало анализ результатов лечения 450 больных тяжёлой COVID-19-ассоциированной пневмонией, госпитализированных в отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ).

Проведено обсервационное исследование «случай контроль» и, в соответствии с целью работы, детально анализированы сопутствующие заболевания в двух группах больных: выжившие — 144 (32,0%) и умершие — 306 больных (68,0%). Конечной точкой исследования явился смертельный исход.

Лица женского пола составили 235 больных (52,2%), мужского пола — 215 больных (47,8%), медиана возраста — 67 (IOR 60-74) лет. В группах исследования пациенты были сопоставимы по основным параметрам: возрастно-половым признакам, клинико-лабораторным показателям и методам интенсивной терапии.

Общая длительность лечения больных в стационаре составила 11 (IOR 6-17) койко-дней. Медиана длительности лечения в ОАРИТ в группе умерших пациентов составила 8 (IOR 4—12), в группе выживших — 4 (IOR 2-7) койко-дня.

Диагностика и лечение сопутствующих заболеваний проводились согласно актуальным клиническим рекомендациям, размещенным на официальном сайте Минздрава Российской Федерации [5]. Все пациенты с сопутствующими заболеваниями были проконсультированы врачами-специалистами по профилю патологии.

Для оценки коморбидного статуса пациента использовали расчёт модифицированного индекса коморбидности Чарлсона [6].

Критериями включения пациентов в исследование явились: возраст старше 18 лет; госпитализация в ОАРИТ с диагнозами U07.1 « COVID-19, вирус идентифицирован» и U07.2 «предполагается COVID-19, вирус не идентифицирован»; течение болезни осложнено тяжёлой пневмонией с поражением более 50% лёгких (КТ-3 и КТ-4 по результатам рентгеновской компьютерной томографии); лечение в соответствии с актуальными на момент нахождения в стационаре Временными методическими рекомендациями Минздрава РФ; согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения: пациенты, умершие в течение 12 часов после госпитализации в ОАРИТ; отсутствие подтверждения НКВИ COVID-19 (лабораторное, клиническое и эпидемиологическое); пациенты, лечение которых по разным причинам не соответствовало Временным рекомендациям по лечению пациентов с НКВИ COVID-19; пациенты, переведенные в другие больницы в связи с развитием острой хирургической патологии, острого нарушения мозгового кровообращения, острого коронарного синдрома; беременные и женщины в раннем послеродовом периоде (менее  2 месяцев после родов); пациенты без тяжёлой пневмонии (по РКТ поражение менее 50% лёгких); сопутствующая онкологическая патология 4-й стадии и (или) недавнее (менее 3 месяцев) лечение онкологического заболевания - операция, химиотерапия, лучевая терапия; пациенты, получившие вакцинопрофилактику от COVID-19; отказ от участия в исследовании.

Исследование выполнено в соответствии с этическими нормами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека» с поправками 2008 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утверждёнными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266 и одобренными локальным комитетом по биомедицинской этике медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова (№ 25 от 07.10.2020, решение № 4). При включении в исследование пациентам была объяснена суть исследования и оформлено информированное добровольное согласие.

Для статистической обработки результатов исследования создана база данных в программе IBM SPSS Statistics, версия 26.0.0.0. Проверка показателей на нормальность распределения была проведена с помощью метода проверки эксцесса и асимметрии (с учётом объёма выборки, |Z|<2,58). В результате проверки установлено распределение, отличное от нормального, всех количественных переменных. Соответственно их описательная статистика проведена с помощью Ме (медиана) и IOR (межквартильный интервал — Q1; Q3). Сравнительный непараметрический анализ количественных данных проведен с помощью ^-критерия Манна-Уитни для бинарных совокупностей. Анализ номинальных бинарных данных проведен с помощью построения четырёхпольной таблицы с расчётом точного критерия Фишера или критерия х2 Пирсона в зависимости от предполагаемого минимального числа, с расчётом отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом — ДИ и оценкой силы связи между признаками с помощью значения V Крамера. Анализ номинальных данных с тремя критериями проведён с помощью построения многопольной таблицы и post- hoc анализа. Оценка влияния факторов на риск наступления смертельного исхода выполнена с помощью кривых выживаемости методом Каплана-Мейера с оценкой статистической значимости различий в Log Rank (Mantel-Cox) тесте.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение сопутствующей патологии у больных тяжёлой COVID-19-ассоциированной пневмонией показало, что 94,2% пациентов имели хронические ССЗ, среди которых превалировали артериальная гипертензия (АГ) — 91,8% больных и ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 75,1% больных. Следующими часто встречавшимися патологиями явились: хроническая болезнь почек (ХБП) — у 48,9% больных, ХОБЛ — у 44,9% больных, в том числе бронхиальная астма — у 6,2% больных, СД 2-го типа — у 38,2% и хронические заболевания центральной нервной системы (ЦНС) (постинсультные нарушения, деменция, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, посттравматическая энцефалопатия, эпилепсия) — у 32,3% больных. Другая сопутствующая патология представлена хроническими заболеваниями печени (8,4%), онкологическими заболеваниями (7,8%), ожирением 3-й степени (6,7%) и ревматологическими заболеваниями (2,2%) (табл. 1).

Представленные в таблице данные свидетельствуют о безусловном лидировании среди сопутствующей патологии заболеваний сердечно-сосудистой системы. Следующие три ранговых места по частоте занимали ХБП, болезни дыхательной системы и сахарный диабет 2-го типа.

При анализе сопутствующих заболеваний было замечено, что количество и тяжесть сопутствующей патологии нарастали с возрастом, что побудило нас провести их сравнительный анализ в различных возрастных категориях (рис. 1). Как видно на рисунке, с повышением возраста отмечается тенденция к росту удельного веса ССЗ, ХОБЛ, хронических заболеваний ЦНС, ХБП и онкологических заболеваний. Например, АГ имели 91,3% пациентов возрастной группы 4049 лет, ИБС — 78% пациентов старше 60 лет, а в возрасте старше 70 лет АГ и ИБС имели место почти у всех пациентов. Отмечено также, что удельный вес больных с ожирением 3-й степени преобладал в возрастной группе 30-39 лет.

Примечания: АГ — артериальная гипертензия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ОЗ - онкологические заболевания; СД2 — сахарный диабет 2-го типа; ХБП — хроническая болезнь почек; ХЗЛ — хронические заболевания лёгких; ХЗП - хронические заболевания печени, ХЗЦНС — хронические заболевания центральной нервной системы

Возраст больных ожидаемо, был выше в группе умерших и составил 69 (62;77) лет, против 62 (55;69) лет у выживших пациентов (р<0,001). Отметим, что состояние всех больных тяжёлой COVID-19-ассоцииро- ванной пневмонией при поступлении в ОАРИТ расценивалось как тяжёлое, нашло отражение в значениях интегральных шкал и также достоверно отличалось у выживших и умерших. Так, тяжесть состояния выживших по шкале APACHE II составила 15 (12;18) баллов, по шкале SOFA — 6 (4;7) баллов, у умерших соответственно 18 (15;19) и 6 (5;9) баллов (р<0,001).

Исследование выявило наличие у 446 пациентов (99,1%) сопутствующей патологии. При этом 57 больных (12,7%) имели два сопутствующих заболевания, 369 (82%) — три и более патологии. Наиболее частые сочетания сопутствующих заболеваний, влияющих на смертельный исход, представлены на рис. 2 и в табл. 2.

Примечания: АГ — артериальная гипертензия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; СД2 — сахарный диабет 2-го типа; ХБП — хроническая болезнь почек; ХЗЦНС — хронические заболевания центральной нервной системы Fig. 2. Combination of comorbidities in groups of deceased and surviving patients

Notes: АГ — arterial hypertension, ИБС — ischemic heart disease, СД2 — type 2 diabetes, ХБП — chronic kidney disease, ХЗЦНС — chronic diseases of the central nervous system

ХБП — 87 пациентов (летальность — 79,3%; ОШ=2,04; 95% ДИ: [1,16—3,58]; р=0,011; V критерий Крамера 0,212); АГ с ХБП — 212 пациентов (летальность — 76,4%; ОШ=2,11; 95% ДИ: [1,40-3,19]; р=0,015; V критерий Крамера 0,180); ИБС с ХБП — 179 пациентов (летальность — 82,1%; ОШ=3,24; 95% ДИ: [2,06—5,09]; р<0,001; V критерий Крамера 0,246); ожирение 3-й степени с ИБС и ХБП — 84 пациентов (летальность — 82,1%; ОШ=2,50; 95% ДИ: [1,38-4,55]; р=0,002; V критерий Крамера 0,145); ожирение 3-й степени с ИБС и СД 2-го типа — 72 пациента (летальность — 80,6%; ОШ=2,17; 95% ДИ: [1,17—4,04]; р=0,013; V критерий Крамера 0,117).

Как видно из рис. 2, у подавляющего большинства больных встречалось сочетание АГ и ХБП, АГ и СД 2-го типа и ИБС с ХБП. Изучение их влияния на риск смертельного исхода представлено в табл. 2.

Выявлено статистически значимое влияние на риск смертельного исхода следующих сочетаний сопутствующих заболеваний: хронические заболевания ЦНС с

Не влияли на риск смертельного исхода сочетания АГ и СД 2-го типа — 166 пациентов (летальность — 66,9%; р=0,693) и АГ с ИБС, СД 2-го типа и ХБП — 134 пациента (летальность — 70,9%; р=0,391) (табл. 2).

Можно заметить, что представленные сопутствующие заболевания имеют единые патогенетические механизмы и взаимосвязаны — АГ, ХБП, ожирение, СД 2-го типа, то есть в действительности мы наблюдаем коморбидность. С этих позиций для оценки коморбид- ного статуса пациентов и прогнозирования смертельного исхода выполнен расчёт индекса коморбидности Чарлсона.

Следующим этапом нами изучена взаимосвязь смертельного исхода от коморбидного статуса больного, которая представлена в табл. 3.

Индекс коморбидности Чарлсона, использованный для оценки коморбидного статуса исследованных пациентов, составил: 1-2 балла у 47 больных (10,4%), из которых умерли 22 (46,8%); 3-4 балла у 108 больных (24%), умерли 69 (63,9%); более 5 баллов — у 291 больного (64,7%), умерли 215 (73,9%) (табл. 3). Представленные данные показывают, что число неблагоприятных исходов статистически значимо ассоциируется с увеличением количества сопутствующих заболеваний и повышением индекса коморбидности Чарлсона.

Более наглядно взаимосвязь летальности и коморбидности демонстрирует график выживаемости Каплана-Мейера, на котором видно, что с ростом индекса коморбидности Чарлсона летальность больных линейно нарастает. При этом общая медиана срока наступления смертельного исхода больных составляет 9,0±0,4 (IQR 6,0-15,0) койко-дней (рис. 3).

В ходе лечения в ОАРИТ у больных отмечались тяжёлые осложнения, которые следует рассматривать как осложнённую коморбидность, когда в результате прогрессирования основного заболевания присоединяется недостаточность повреждённого органа, а в дальнейшем возможно развитие синдрома полиорганной недостаточности. Примером осложнённой коморбид- ности является развитие острого повреждения почек на фоне ХБП вследствие диабетической нефропатии у больных СД 2-го типа. Так, в нашем исследовании признаки ОПП (олигурия с уремией, гиперкалиемией и гиперволемией) развились у 306 больных (68,0%) с летальностью 76,5%. Среди этих больных ХБП имела место у 183 больных (59,8%).

Развитие тяжёлых осложнений значительно повышало вероятность смертельного исхода. Так, риск смер - тельного исхода повышался при острой церебральной недостаточности в 2,73 раза (95% ДИ: [1,66-4,48]; p<0,001; V критерий Крамера 0,191), при ОПП — в 1,83 раза (95% ДИ: [1,19-2,82], p=0,005; V критерий Крамера 0,131), при СПОН — в 4,13 раза (95% ДИ: [2,61-6,55]; p<0,001; V критерий Крамера 0,295) (табл. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты настоящего исследования свидетельствуют о статистически значимом влиянии комор- бидного статуса пациента на течение и исход НКВИ

COVID-19. В нашем исследовании среди сопутствующей патологии лидировали хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, почек и лёгких, что не противоречит данным других исследований. Высокая частота хронических ССЗ у больных с COVID- 19 отмечена в публикациях отечественных авторов [7]. Зарубежные метаанализы, посвящённые изучению коморбидности у больных с COVID-19, также подтверждают роль указанных заболеваний на течение и исход болезни. Так, по данным Y. Khairy et al., АГ является наиболее распространённым заболеванием среди ССЗ и значительно повышает вероятность тяжёлого осложнённого течения инфекционного процесса, госпитализации пациента в отделение реанимации и риск смертельного исхода [8]. Исследование X.

 

Fang et al. показало, что ХБП являлась независимым фактором, влияющим на летальность (ОШ=7,10; 95% ДИ: [3,14-16,02]), ХОБЛ влияла на тяжесть заболевания (ОШ=4,20; 95% ДИ: [2,82-6,25]), госпитализацию в отделение реанимации (ОШ=5,61; 95% ДИ: [2,6811,76]) и необходимость инвазивной ИВЛ (ОШ=6,53; 95% ДИ: [2,70-15,84]), а хронические заболевания сердечно-сосудистой системы способствовали развитию острого респираторного дистресс-синдрома (ОШ=3,15; 95% ДИ: [1,23-8,04]) и острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОШ=5,37; 95% ДИ: [1,74-16,54]) [9]. Кроме того, появились данные, что COVID-19 не только приводит к прогрессированию имеющейся ХБП, но может и сама инициировать ее развитие [10].

Рост числа неблагоприятных исходов ассоциируется с увеличением количества сопутствующих заболеваний. При этом наиболее уязвима старшая возрастная группа, что обусловлено как возрастанием у них числа сопутствующей патологии, так и снижением резистентности организма с возрастом. Данный тезис подтверждают исследования, посвящённые изучению взаимосвязи смертельных исходов с возрастом при COVID-19 [11-13].

Безусловно, при ведении больных следует учитывать наличие не отдельных сопутствующих заболеваний и рассматривать их изолированно, а подходить с позиции общей взаимосвязи патологий, то есть коморбидности или полиморбидности. Так, проведенное исследование демонстрирует существенную роль в риске смертельного исхода ХБП и очевидность её взаимосвязи с ожирением, ИБС, АГ и СД. Также нами было замечено, что у 359 исследованных пациентов (79,8%) индекс массы тела превышал нормальные значения, а ожирение III степени (морбидное ожирение) наблюдалось у 30 (6,7%), из которых умерли 20 (66,7%). В этой связи, на наш взгляд, необходимо изучение течения и исхода COVID-19 у больных с метаболическим синдромом, составляющими которого являются абдоминальное ожирение, СД 2-го типа, гипертония и дислипидемия. Подтверждением служит обзор зарубежных исследований, проведенный Н.В. Жданкиной и соавт., который свидетельствует о более тяжёлом течении COVID-19 у больных с метаболическим синдромом [14].

Поэтому в условиях тенденции современной медицины к стандартизации лечения у коморбид- ных больных необходим особый комплексный подход, учитывающий патогенетическую связь заболеваний. Понимание проблемы лечения коморбидных пациентов побудило в начале пандемии COVID-19 к принятию Национального консенсуса по ведению больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, СД, ХОБЛ, заболеваниями желудочно-кишечного тракта. В данном заявлении представлены особенности терапии этой категории больных, ограничения в выборе и коррекции доз препаратов, а также указаны противопоказания к назначению определённых групп лекарственных средств на фоне проводимой противовирусной терапии [4].

Таким образом, важность оценки коморбидного статуса пациента при лечении основного заболевания не вызывает сомнения и указывает на необходимость дальнейшего изучения данной проблемы. НКВИ COVID-19 явилась значимой медико-социальной проблемой и указала на необходимость консолидации научного и практического медицинского сообщества для поиска путей повышения эффективности лечения. Представленное исследование подтверждает необходимость целенаправленного изучения одного из направлений по улучшению результатов лечения тяжёлых патологий с большой частотой тяжёлых осложнений и высокой летальностью — изучению коморбидного статуса пациента и оценке его влияния на течение и исход болезни. Разработка научно обоснованных клинических рекомендаций по ведению больных с коморбидностью позволит улучшить результаты лечения не только при COVID-19, но и при других, новых заболеваниях с тяжёлым клиническим течением, возможность возникновения которых в будущем нельзя исключить.

ВЫВОДЫ

У больных тяжёлой COVID-19-ассоциированной пневмонией наиболее частыми сопутствующими заболеваниями явились: хронические ССЗ (94,2% больных), в том числе артериальная гипертензия (91,8%) и ишемическая болезнь сердца (75,1%); хроническая болезнь почек (48,9%); хроническая обструктивная болезнь лёгких (44,9%), в том числе бронхиальная астма (6,2%); сахарный диабет 2-го типа (38,2%) и хронические заболевания центральной нервной системы (32,3% больных).

Большинство (99,1%) пациентов имели одну сопутствующую патологию, 12,7% больных — две, а 82% — три и более патологии. На риск смертельного исхода статистически значимо влияли следующие сочетания сопутствующих заболеваний: хронические заболевания центральной нервной системы с хронической болезнью почек (летальность — 79,3%; ОШ=2,04; 95% ДИ: [1,16-3,58], p=0,011); артериальная гипертензия с хронической болезнью почек (летальность — 76,4%; ОШ=2,11; 95% ДИ: [1,40-3,19], p=0,015); ишемическая болезнь сердца с хронической болезнью почек (летальность — 82,1%; ОШ=3,24; 95% ДИ [2,06-5,09], p<0,001); ожирение 3-й степени с ишемической болезнью сердца и хронической болезнью почек (летальность — 82,1%; ОШ=2,50; 95% ДИ [1,38-4,55], p=0,002); ожирение 3-й степени с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2-го типа (летальность — 80,6%; ОШ=2,17; 95% ДИ [1,17-4,04], p=0,013).

Рост числа неблагоприятных исходов статистически значимо ассоциируется с увеличением количества сопутствующих заболеваний и повышением индекса коморбидности Чарлсона: 1-2 балла —летальность 46,8%; 3-4 балла — летальность 63,9%; более 5 баллов — летальность 73,9% больных (p<0,001).

Риск смертельного исхода повышается при развитии острой церебральной недостаточности в 2,73 раза (95% ДИ: [1,66-4,48]; p<0,001), острого повреждения почек — в 1,83 раза (95% ДИ: [1,19-2,82], p=0,005) и синдрома полиорганной недостаточности — в 4,13 раза (95% ДИ: [2,61-6,55]; p<0,001). 

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

Feinstein AR. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic

disease. J Chron Dis. 1970;23(7):455-468. PMID: 26309916  

Глыбочко П.В., Фомин В.В., Моисеев С.В. Исходы у больных с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных для респираторной поддержки в отделения реанимации и интенсивной терапии. Клиническая фармакология и терапия. 2020;29(3):25-36.

Pfortmueller CA, Spinetti T, Urman RD, Luedi MM, Schefold JC. COVID- 19-associated acute respiratory distress syndrome (CARDS): Current knowledge on pathophysiology and ICU treatment - A narrative review. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2021;35(3):351-368. PMID: 34511224 

Гриневич В.Б., Губонина И.В., Дощицин В.Л., Котовская Ю.В., Кравчук Ю.А., Педь В.И. и др. Особенности ведения комор- бидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Национальный Консенсус 2020. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(4):2630. 

Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): временные методические рекомендации. Версия 17 (14.12.2022). Москва; 2022.

Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases. J Clin Epidemiol. 1992;45(6):613-619. PMID: 1607900 

Барбараш О.Л., Каретникова В.Н., Кашталап В.В., Зверева Т.Н., Кочергина А.М. Новая коронавирусная болезнь (COVID-19) и сердечно-сосудистые заболевания. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2020;9(2):17-28.   

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ

Чулакова Надежда Александровна ассистент кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи факультета последипломного обучения врачей медицинского института ФГАОУ ВО СВФУ; врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБУ РС (Якутия) 

Потапов Александр Филиппович доктор медицинских наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи факультета последипломного обучения врачей медицинского института ФГАОУ ВО СВФУ

Чулаков Кирилл Викторович  заведующий отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБУ РС(Я) ЯРКБ;

Иванова Альбина Аммосовна   доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи факультета последипломного обучения врачей медицинского института ФГАОУ ВО СВФУ

Теги: COVID-19
234567 Описание для анонса: 
234567 Начало активности (дата): 08.06.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  новая коронавирусная инфекция COVID-19, коморбидность, тяжелая COVID-19-ассоциированная пневмония, летальность, вероятность смертельного исхода
12354567899