21.06.2025

Значение использования шкал оценки тяжести состояния при лечении пациентов с политравмой

Проблема лечения пострадавших с множественными и сочетанными повреждениями остается одной из наиболее актуальных в современной медицине

Политравма — это синдром множественных повреждений, превышающих определенную тяжесть ISS > 17) и вызывающих последовательные системные реакции, которые могут приводить к дисфункции или поражению отдаленных органов и жизненно важных систем, непосредственно не подвергшихся повреждениям.

Цель исследования — оценить значение шкал оценки тяжести состояния при лечении пациентов с политравмой.

Согласно данным современных исследований и литературы, частота пациентов с политравмой неуклонно растет и составляет 15-21% от всех пострадавших. Часто пациенты поступают в тяжелом состоянии, в состоянии травматического шока. Неправильные подходы к лечению таких пациентов приводят к смертности и инвалидизации трудоспособного населения. Дежурной бригаде стационара, в который поступают эти пациенты необходимо действовать быстро и слажено, работая в команде. В первую очередь для определения правильной тактики лечения пациента необходимо оценить тяжесть их состояния еще на этапе эвакуации пациента с места происшествия [3, 5].

Материал и методы

Настоящее исследование проведено на основе ретроспективного анализа лечения 120 пациентов с переломами длинных трубчатых костей и таза за период с 2017 по 2020 гг., из них 66 (55%) женщины и 54 (45%) мужчины. Возрастная группа составляла 25-75 лет. Первичную стабилизацию АНФ выполняли в течение первых 6 ч с момента поступления пациентов.

В основе выбора необходимости внеочаговой фиксации АНФ лежала общая тяжесть состояние пациентов по шкале ISS и характер повреждения мягких тканей, а также осознание того, что применение гипсовых повязок и системы скелетного вытяжения удлиняет сроки лечения таких пациентов. При повреждениях > 17-20 баллов и отсутствия повреждения мягких тканей остеосинтез выполнялся на следующий день после поступления без монтажа АНФ.

Для лечения таких пациентов необходим командный подход: реаниматолог, травматолог, хирург, нейрохирург, специалисты смежных специальностей. Первично проводились интенсивная терапия в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), стабилизация общего состояния пациентов для возможности проведения оперативного лечения у данных пациентов. На этом же этапе производилась диагностика и оценка всех повреждений с помощью различных оценочных шкал (ISS, NISS, APACHE II, RTS, MESS, NISSA и др.) 

Принятие решения о дальнейшей тактике лечения. Damage control resuscitation (DCR), Damage control surgery (DCS) & Damage control orthopedic (DCO). Мы разделили пациентов на 2 группы: 1-я группа — пациенты с ISS от 18 до 40. У данных пациентов производилась экстренная стабилизация отломков, учитывая тяжесть состояния с монтажом АНФ сразу при поступлении в 44 случаях (36,7%). Такой подход обеспечил возможность эффективного ухода и наблюдения пациента в ОРИТ профилактику развития осложнений, таких как: травматический шок, жировая эмболия, сепсис, тромбоз вен поврежденного сегмента, а также повреждения магистральных сосудов и нервов. По стабилизации состояния пациентов в средние сроки — 4-6 дней производили демонтаж АНФ, и вторым этапом — заключительный погружной остеосинтез интрамедуллярными стержнями и/или пластинами в зависимости от характера и локализации перелома, а также предоперационного планирования и общего соматического состояния пострадавших. 2-я группа — пациенты с ISS более 40 баллов. Летальность в этой группе пациентов составляла 25% в первые трое суток. Производилась экстренная стабилизация отломков у 76 (63,3%), наблюдение в ОРИТ по поступлению у пациентов выполнялся DCS & DCR, стабилизация состояния наступала в среднем на 12-14 сутки, и далее производился демонтаж АНФ с переходом на окончательный остеосинтез.

Основными критериями для выбора сроков проведения окончательного погружного остеосинтеза были:

гемоглобин более 90-95 г/л, гематокрит более 35;

нахождение без ИВЛ и вазопрессорной поддержки более суток наблюдения;

стабильная гемодинамика не менее суток;

адекватный диурез не менее суток наблюдения;

стабильные показатели SpO2 не менее суток;

отсутствие признаков метаболического ацидоза;

отсутствие воспаления в области ран конечностей (при их наличии).

Результаты и обсуждение

Решение о проведении окончательного остеосинтеза всегда индивидуально и принимается врачебным консилиумом.

Выбор АНФ зависит от типа перелома и характера повреждения. При сложных многооскольчатых переломах мы пришли к выводу о недостаточности стабилизации и первичной репозиции отломков, поэтому методом выбора был многоплоскостный АНФ с дальнейшим переводом на аппарат Илизарова.

После стабилизации отломков АНФ может сохраняться значительное смещение отломков, что увеличивает риски венозных тромбозов при длительной фиксации у декомпенсированных пациентов. Без проведения окончательного погружного остеосинтеза гарантировано несращение переломов и ложные суставы, а также выраженная деформация конечностей. При монтаже АНФ необходим рентген, прозрачный операционный стол в экстренной операционной или в шоковом зале ОРИТ и наличие ЭОП. В готовности должны быть многокомпонентные АНФ. Это изначально обеспечивает контроль положения отломков и правильность первичной компоновки АНФ. Все это улучшает качество медицинской помощи, облегчает уход и наблюдение за пациентом.

Для выполнения описания были использованы методы описательной статистики. Исследование соответствует Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденным Приказом МЗ РФ от 19.06.2003 № 266. Все лица, участвовавшие в исследовании, дали информированное согласие.

Согласно данным литературы, существует огромное количество оценочных шкал. По данным С.Г. Гиршина, их более 50 [2]. Большинство из них созданы и разработаны в 1950-1980-х гг. При изучении литературы нам встретились такие шкалы, как: ASCOT, GRAMS, SAPS 2, NISSA, ISS, PS, HFS, MESS, RTS, TRISS, APACHE 2, SOFA и др. Многие исследователи проводили сравнение этих шкал для различной оценки прогностической точности, а также точности предсказания летального исхода.

Попытки создания универсальной классификации сочетанной травмы пока остаются безуспешными. Тем не менее многие специалисты пользуются теми или иными оценочными шкалами, также постоянно предлагаются новые или усовершенствованные системы оценки тяжести состояния пациентов и тяжести повреждений, во многих травмоцентрах разработаны собственные оценочные шкалы и клинические протоколы ведения и лечения пациентов с политравмой [2]. Без балльной оценки невозможно оценить и сравнить тяжесть множественных и сочетанных травм, невозможен и стандартизованный подход к лечению таких пациентов.

Данный подход предполагает определение общей тяжести множественной и сочетанной травмы, которое состоит из нескольких этапов. Мы использовали оценку тяжести всех повреждений по шкале AIS (Abbreviated Injury Scale — сокращенная шкала оценки тяжести повреждений) последней редакции от 2015 г. [1].

По этой шкале изучают 6 анатомических областей:

голова и шея (головной мозг, шейный отдел спинного мозга, мозговой отдел черепа, шейный отдел позвоночника);

лицо (полость рта, нос, глаза, уши, кости лицевого отдела черепа);

грудь (внутренние органы грудной полости, диафрагма, ребра, грудной отдел позвоночника);

живот, забрюшинное пространство и содержимое полости таза (внутренние органы, поясничный отдел позвоночника);

конечности, тазовый пояс (кости, суставы мышечно-сухожильный аппарат, сосуды и нервы);

кожные покровы (голова, туловище и конечности).

Для любой анатомической структуры выделяют легкую травму (1 балл), среднюю (2 балла), тяжелую без угрозы для жизни (3 балла), тяжелую с угрозой для жизни (4 балла), критическую с сомнительным выживанием (5 баллов), безусловно смертельную травму (6 баллов).

Причем, если на одной и той же конечности или в любой другой анатомической области тела имеются повреждения двух и более структур, отличающихся по степени тяжести, учитывается только наиболее тяжелое из них. 

Например, у пострадавшего закрытый перелом бедра (3 балла), ипсилатеральное повреждение менисков коленного сустава (2 балла) и закрытый перелом плюсневой кости (1 балл) — общая тяжесть повреждений конечности у пострадавшего будет 3 балла. Двухсторонние повреждения кодируются раздельно для каждой конечности.

Следующим этапом определения общей тяжести травмы является подсчет интегрального бального показателя. Для этого из шести областей тела пострадавшего выделяют три наиболее травмированные и суммируют квадраты бальных показателей тяжести их повреждений.

Этот комплексный принцип оценки тяжести повреждений множественных и сочетанных травм был заложен в основу так называемой «Шкалы тяжести травмы» (Injyry Severity Score — ISS). Значения бальных показателей ISS варьируются от 1 до 75 баллов.

Шкала ISS на современном этапе развития травматологии и ортопедии признана «золотым стандартом» и широко применяется в мире. Это стало возможным благодаря тому, что сделанные на ее основании оценки близко коррелируют с тяжестью состояния пострадавших и с показателями летальности. Но она обладает существенными недостатками, такими как субъективный характер оценки тяжести пострадавших, и оценивается всего три наиболее тяжелые области, исключая из внимания возраст пострадавших. 

Неучтенными остаются другие повреждения анатомической области с меньшим баллом тяжести, наличие и степень тяжести имеющихся сопутствующих заболеваний, недооценка вклада черепно-мозговой травмы и исключение синдрома взаимного отягощения в прогнозировании летальности [1]. Все это приводит к недооценке степени тяжести политравмы, что также может сказываться на прогнозировании летальности. 

Несмотря на это, ее использование при определении эвакуационного предназначения и тактики лечения больных травматологического профиля признано обязательным. Данные недостатки в какой-то степени нивелируется в шкалах NISS (New Injury Severity Score) и APS (Anatomic Profile Score).

 В шкале NISS тяжесть травмы определяется суммированием квадратов баллов трех наиболее тяжелых повреждений независимо от их локализации. Шкала NisS обладает большей точностью прогнозирования летальности, чем ISS, особенно при тупой травме и у критических пострадавших, но непригодна для оценки пациентов в пограничном состоянии [1, 2, 4].

По шкале APS тяжесть травмы и вероятность выживания рассчитываются на основании уравнения логистической регрессии, учитывающего повреждения с оценкой AIS > 3 баллов в трех категориях: А — повреждения головы и спинного мозга, В — повреждения груди и шеи, С — все другие повреждения данной тяжести. Из-за большой сложности подсчета шкала APS не заменила ISS.

Модель прогнозирования летального исхода TMPM (Trauma Mortality Prediction Model) основана на использовании эмпирических оценок пяти самых тяжелых повреждений, рассчитанных методом регрессионного моделирования с использованием лексикона шкалы AIS. Модель TMPM более точно прогнозирует летальность у пациентов с политравмой, чем шкалы ISS, AIS, NISS и др.

При изучении литературы мы обратили внимание на существование множества различных оценочных шкал. В Германии в 1980-х гг. была разработана и принята PTS (Polytrauma maschlussel, Hanover), в настоящее время эта шкала модернизирована и включает в себя 44 отдельных параметра, в том числе определение дефицита оснований, индекс Горовитца (соотношение PaO2/FiO), оценку возраста пострадавших — и это одна из важнейших ее особенностей. По данным немецкоязычной литературы считается одной из наиболее популярных оценочных шкал [2, 9-13].

По данным исследования Foltin, Stockinger [6], чувствительность ISS у 234 пострадавших с политравмой оказалась 49%. Еще более показательные данные привели Malisano et al. [7]: в группе пострадавших с политравмой + ЧМТ + переломы различных локализаций, по данным ISS, летальный исход был ожидаем у 46%, и в этой группе в 44% случаев было выздоровление с полным восстановлением трудоспособности.

Western, Kabus [8] в клинике используют несколько шкал: ISS, RTS, TRISS. Последняя представляет собой сумму первых двух шкал с учетом возраста и механизма травм и является сейчас одной из международных стандартных. 

Они провели сравнение трех шкал (ISS, TRISS, ASCOT) в отношении точности предсказания смертельного исхода. ISS — самая простая в использовании, не дала достаточно качественной оценки выживаемости и смертности. 

Две другие оказались одинаково точны, но авторы отдают предпочтение TRISS, так как она более проста в использовании и ее считают «лучшей международной системой из всех доступных при множественной и сочетанной травме». Эта шкала имеет чувствительность 60%, и поэтому остается риск высокой не предсказанной смертности [8].

Популярна прогностическая шкала APACHE (Acute Physiology and chronic health evaluation, предложена Knaus et al. в 1981 г.). Первая шкала включала в себя 33 показателя, такие как: содержание Na, K, креатинина, парциальное напряжение кислорода в крови, ректальная температура и др. В дальнейшем шкала модифицировалась, и уже APaChE II включала в себя только 12 физиологических показателей, в том числе альбумина, глюкозы, углекислого газа и др. APACHE III — более сложная шкала, основанная на динамике 16 показателей, возрасте и сведениях о предшествующих хронических заболеваниях. Согласно данным литературы и проводимых исследований. APACHE II — лучшая прогностическая система для пострадавших с политравмой [1-5].

Но существует ряд работ, где встречаются критические оценки этой шкалы [2, 5].

С нашей точки зрения, выбор лечебной тактики не может основываться только на разнообразных шкалах оценки тяжести состояния пострадавших. Это связанно с тем, что тяжесть состояния зависит не только от характера анатомических повреждений, но и от индивидуальной реакции организма на травму.

Помимо анатомических и физиологических критериев, независимыми прогностическими факторами летального исхода у пострадавших с множественной и сочетанной травмой определены: задержка с госпитализацией и несвоевременная диагностика повреждений, необходимость массивных гемотрансфузий, искусственной вентиляции и экстренной операции [5].

Выводы

Одним из самых приемлемых способов объективной оценки тяжести состояния является балльный подход на основании бальной оценки прогностических шкал. Создание единой универсальной оценочной системы при политравме затруднено многообразием повреждений и нарушений у пациентов с множественной и сочетанной травмами после их получения, недостаточной изученностью предикторов исхода политравмы. Тяжесть состояния у пациентов с политравмой не является постоянной величиной и может меняться с течением времени и различных этапов острого периода травмы, применяемой тактики лечения. В основе выработки лечебной тактики у тяжелых и критических больных на фоне продолжающейся реанимационной и интенсивной терапии остаются клинический мониторинг и четкие представления о динамике состояния пострадавшего. 

Критериями относительной безопасности для проведения операции неотложного или раннего остеосинтеза переломов костей являются: стабильные показатели гемодинамики, умеренная тахикардия (не более 100 уд/мин) или ее отсутствие, короткий промежуток гипотензии, гематокрит не ниже 25%, РаО2 выше 70 мм рт. ст. Кроме того, необходимы высокий уровень обеспеченности медицинского учреждения, анестезиологического и реанимационного обеспечения, высокая квалификация оперирующей травматологической бригады для проведения оперативного вмешательства быстро, малоинвазивно, с минимальной травматично- стью и кровопотерей.

Четкое определение и изучение понятия политравмы с формированием единой бальной оценочной системой оценки тяжести состояния пострадавших позволят стандартизировать лечебную тактику, проводить адекватный сравнительный анализ результатов лечения, объективно решать вопросы организации и финансового обеспечения медицинской помощи тяжело пострадавшим пациентам, улучшить качество оказания медицинской помощи, снизить летальность и степень инвалидизации трудоспособного населения с достаточно полным восстановлением и возвращением к нормальному уровню жизни. Необходимы дальнейшие исследования проблемы лечения политравмированных пациентов.

Литература

Дулаев А.К., Кутянов Д.И, Тулупов А.Н. Переломы костей конечностей у пострадавших с политравмой: учебное пособие. — СПб., 2017.

Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. — Издательский дом «Азбука», 2004. — С. 7-49.

Воротников А.А., Анисимов И.Н., Апагуни А.Э., Мосиянц В.Г., Еникеев М.Р. Политравма и сочетанные повреждения: методическое пособие. — Ставрополь, 2003. — С. 47-55.

Pape C., Halvachizadeh S., Leenen L., Velmahos G.D., Buckley R. et al. Timing of major fracture care in polytrauma patients — An update on principles, parameters and strategies for 2020. DOI: 10.1016/j.injury.2019.09.021

Giannoudi M., Harwood P. Damage control resuscitation: lessons learned // Eur J Trauma Emerg Surg. — 2016 Jun. — Vol. 42 (3). — P. 273-282. DOI: 10.1007/s00068-015-0628-3

Foltin E., Stockinger A. Effects of injury pattern on the predictability of 4 multiple trauma scores. Presentation of a method identifying artifacs // Unfallchirurg. — 1999, Feb. — P. 98-109.

Malisano L.P., Stevens D., Hunter G.A. The management of long bone fracture in head-injured polytrauma patients // J Orthop Trauma. — 1994. — Vol. 8 (1). — P. 1-5.

Western H.J., Kabus K. Comparison of various trauma score systems. An overview // Unfallchirurg. — 1994. — Vol. 97 (4). — P. 177-184.

Gebhard F., Rosch M., Strecker W., Kinzl L., Bruckner U.B. Langenbecks // Arch Chir Suppl Kongressbd. — 1996. — Vol. 113. — P. 331-333.

 King P.M., Tucker W.S., Waddell J.P., Brown T Correlation of trauma scoring and outcome in a Canadian Trauma centr // Can J Surg. — 1994. — Vol. 37 (3). — P. 185-188.

Regel G., Pape H.C., Pohlemann T., Seekamp A. Scores as decision aids // Unfallchirurg. — 1994. — Vol. 97 (4). — P. 21-26.

Lefering R., Dicke S., Bottcher B., Neugebauer E. APACHE II score and prognosis of intensive care patients after trauma — results of a quality assurance study of 939 patients Langenbecks // Arch Chir Suppl Kongressbd. — 1997. — Vol. 114. — P. 1387-1389.

Bouillon B., Lefering R., Vorweg M., Tiling T. Trauma score systems: Cologne Validation Study // J Trauma. — 1997. — Vol. 42 (4). — P. 652-658.

Авторы:

Д.Н. КУКСА , Э.И. СОЛОД, М.А. АБДУЛХАБИРОВ, Н.В. ЗАГ0Р0ДНИЙ, А.Ф. ЛАЗАРЕВ

Российский университет дружбы народов, г. Москва

Рациональный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, г. Москва

Теги: политравма
234567 Начало активности (дата): 21.06.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  политравма, множественная и сочетанная травма, летальность, тяжесть состояния, шкала оценки тяжести состояния
12354567899