Нозокомиальная пневмония и трахеобронхит

Пневмония и трахеобронхит — наиболее частое осложнение у пострадавших с сочетанной травмой на профильном клиническом этапе. 

В отличие от терапевтической внебольничной пневмонии, она имеет название нозокомиальной, т.е. внутрибольничной. Нозокомиальная пневмония — это особый вид пневмонии, который развивается у любого пациента, находящегося в стационаре более 2 сут и для которой характерны обсеменение внутрибольничной микрофлорой, чаще всего грамотрицательной и устойчивой ко многим антибиотикам. Все это усложняет лечение нозокомиальной пневмонии и является причиной более тяжелого ее течения и более высокой летальности. В подавляющем большинстве случаев пневмония и трахеобронхит развиваются или начинаются у пострадавших в реанимационном отделении. 

Интенсивная терапия обеспечивает регресс основных признаков «цветущей» пневмонии, рассасывание пневмонических очагов на рентгенограмме, однако инфекция нижних дыхательных пу тей полностью не подавляется и при прекращении или недостаточной антибактериальной терапии в травматологическом отделении «приглушенные» пневмонические очаги вновь начинают развиваться или появляются новые. Это не означает, что у всех пострадавших, переведенных из реанимационного отделения, обязательно должна быть пневмония. Ее следует прежде всего ожидать у пациентов групп риска, к каковым относятся следующие. 

• Пациенты, находившиеся на ИВЛ более 48 ч и все ранее трахеостомированные, перенесшие вентилятор-ассоциированную пневмонию в отделении реанимации. Несмотря на то что их переводят в ОМСТ уже деканюлированными с закрытым или закрывающимся трахеостомическим отверстием, у всех имеется гнойный трахеобронхит и при недостаточной или неправильной терапии инфекция легко переходит на легочную ткань. 

• Пациенты, имеющие, помимо травмы ОДА, перелом 3 и более ребер с пневмо- и гемотораксом. Переломы ребер вследствие болевого синдрома ограничивают дыхательные экскурсии грудной стенки, препятствуют кашлю, что вызывает застой мокроты в бронхах, микроателектазы и, как результат, формирование пневмонического очага. 

• Пациенты старше 70 лет, особенно с предшествующими травме хроническими заболеваниями легких. 

• Страдающие ожирением и вследствие этого гиподинамией. Исследования возбудителей нозокомиальной пневмонии показали, что в подавляющем большинстве случаев они представлены аэробными грамотрицательными бактериями, во многих случаях устойчивыми к антибиотикам I—II поколения. Часть возбудителей продуцирует такие факторы устойчивости, как бета-лактамазы расширенного спектра действия и хромосомные бета-лактамазы. Из наиболее часто встречающихся возбудителей инфекции нужно отметить P. aerogenes, Klebsiella spp., E. coli, S. pneumoniae, H. influenzae, в то время как при терапевтической (внебольничной) пневмонии основное место принадлежит грамположительным S. pneumoniae, M. pneumoniae и Н. influenzae.

Клиническая картина пневмонии чаще всего бывает стертой и, кроме повышенной температуры тела, пневмония ничем себя не проявляет. Одышка и кашель с мокротой наблюдаются главным образом у пациентов, у которых не была проведена бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева перед переводом из реанимационного отделения. Основую роль в установлении диагноза играет рентгенография. Она должна проводиться через день до достижения субфебрильной температуры. На рентгенограмме определяются очаги затемнения преимущественно в нижней и средней долях правого легкого, уплотнение и тяжистость корня легкого. 

Бактериологическое исследование мокроты, которое рекомендуют многие авторы, реально может быть проведено во время бронхоскопии, но ответ приходит на 4—5 й день, поэтому ему принадлежит вспомогательная роль. Клинический и биохимический анализ крови дает картину общих признаков воспаления. В связи с этим терапия нозокомиальной пневмонии в большинстве случаев эмпирическая, а не направленная. При переводе «реанимационных долгожителей» в ОМСТ необходимо выписать все антибиотики, которые применялись в реанимационном отделении, и если курс не окончен, то продолжить его в ОМСТ. 

У пациентов, которые находились в реанимационном отделении менее 3 сут и у которых диагностирована нозокомиальная пневмония, приоритет принадлежит цефалоспоринам II—III поколения (клафоран, максипен, цефуроксим и др.) или фторхинолонам, являющимся препаратами резерва. Антибиотики вводят внутримышечно, продолжительность курса 6—8 сут, при отсутствии эффекта переходят через 3—4 дня на антибиотики IV—V поколения, или тиенам, или ванкомицин. Необходимо проводить дыхательную гимнастику, вибромассаж грудной клетки, добиваясь активного откашливания мокроты. 

При большом количестве мокроты и появлении одышки выполняют санационную фибробронхоскопию 2—3 раза в сутки. Если позволяют повреждения ОДА, пациенту необходимо придать положение с приподнятым головным концом кровати. 

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы