Посткатетеризационный цистит

До введения комплекса профилактических мероприятий посткатетеризационный цистит и восходящая мочевая инфекция были бичом ОМСТ и в 1975—1976 гг. наблюдались у каждого 3-го пострадавшего, переведенного из реанимационного отделения. 

Патогенез до конца неясен, но большинство авторов считают, что микроорганизмы из наружного конца уретры мигрируют по постоянному мочевому катетеру в мочевой пузырь и там начинают размножаться, прикрепляясь к слизистой оболочке мочевого пузыря. Поскольку стенка мочевого пузыря у катетеризированного больного находится в спавшемся состоянии, в ней много складок (крипт), в которых размножаются бактерии. 

По этим же причинам ослабляетсядезинфицирующее действие мочи, так как исключается промывание пузыря и уретры собственной мочой больного. Ввиду того что пострадавший находится в положении лежа на спине, мочевая инфекция легко распространяется по мочеточникам в верхние мочевые пути, вызывая пиелонефрит. Нельзя исключить и прямое инфицирование мочевого пузыря при нарушении асептики при катетеризации. Из патогенных микроорганизмов преобладает грамотрицательная флора, обитающая в кишечнике: Е. coli (до 35%), Enterococcus spp. (15%), P. aerogenes (15%) и некоторые другие. Стафилококки представлены коагулазоположительными формами, устойчивыми к большинству антибиотиков. 

В реанимационном отделении мочевая инфекция может быть заподозрена только при длительном нахождении катетера (более 3 сут) по появлению в анализе мочи белка и лейкоцитов более 5 в поле зрения. В ОМСТ эти пациенты переводятся уже без катетера с самостоятельным мочеиспусканием, однако клиническая картина цистита (резь, дизурия, боли при мочеиспускании) наблюдается у единичных больных. Поэтому всем больным, переведенным из реанимационного отделения, мы немедленно назначали уросептики (нитроксолин, 5-НОК, палин) в лечебной дозе энтерально. Это препятствовало распространению инфекции на верхние мочевыводящие пути и являлось терапией самого цистита. Клинически мочевая инфекция проявлялась в большинстве случаев только лихорадкой, и ее в любом случае было необходимо подтвердить или отвергнуть. Внешне моча может быть не изменена; мутная моча и гематурия наблюдаются относительно редко. 

Основную информацию дает общий анализ мочи. Наличие лейкоцитов в моче с кислой реакцией свидетельствует об инфицировании мочевого пузыря и уретры. Более 10 лейкоцитов в 1 мкл мочи указывает на инфекцию, а менее 10 — на колонизацию. Появление эритроцитов наряду с лейкоцитами характерно для геморрагического цистита, цилиндров — для вовлечения в процесс почечных лоханок. При щелочной, застойной моче форменные элементы разлагаются, косвенно на пиурию указывает появление белка более 0,033%. 

Лейкоциты в анализе мочи служат основанием для посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Для посева мочу берут стерильным катетером в специальные колбы с питательной средой. 

Также проводят бактериоскопию осадка с окраской по Граму, дифференцируя микроорганизмы на грамположительные и грамотрицательные, что имеет существенное значение при проведении эмпирической антибиотикотерапии. При грамотрицательной флоре рекомендуется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами III поколения, действующими на синегнойную палочку, при грамположительной — достаточно цефалоспоринов II—III поколения. 

У пожилых женщин после длительного нахождения мочевого катетера может наблюдаться геморрагический цистит. Причиной гематурии являются эрозии слизистой оболочки мочевого пузыря. Микробная флора поливалентная с участием гемолитического стрептококка. Количество крови различное: от слабо розового окрашивания до интенсивно темно-красного. В последнем случае, помимо антибактериальной терапии, необходимы контроль содержания гемоглобина, проведение кровоостанавливающей и кровезамещающей терапии. Больные страдают от болей внизу живота по мере наполнения мочевого пузыря и выраженных резей при мочеиспускании. Лечение геморрагического цистита заключается в назначении, помимо нитроксолина, антибиотиков широкого спектра действия — цефалоспоринов II—III поколения в сочетании с аминогликозидами. 

Хорошее действие оказывает промывание мочевого пузыря теплым раствором хлоргексидина с последующим введением в него через катетер 20 мл теплой эмульсии синтомицина. Катетер после введения пережимают на 0,5 ч, а затем осторожно удаляют, чтобы эмульсия осталась в пузыре. Эту процедуру повторяют 2—3 раза в день, она дает большое облегчение больным и обеспечивает более быстрое купирование проявлений геморрагического цистита. 

В упорных случаях цистита приходится прибегать к услугам уролога, но по опыту нашего отделения такая необходимость возникает достаточно редко. 

В.А. Соколов 

Множественные и сочетанные травмы