Минно-взрывная травма коленного сустава с повреждением подколенной артерии

08.11.2025

Минно-взрывная травма коленного сустава с повреждением подколенной артерии

Оказание помощи на этапах «поле боя - военный госпиталь - специализированная клиника» позволило предотвратить развитие раневой инфекции, установить повреждение подколенной артерии с ложной аневризмой и переломом бедренной кости

Ранения магистральных сосудов встречаются в 2—3 % травм мирного времени [1, 2] и 6—17 % — военного [3, 4]. Инвалидизация достигает 45 % и более, летальность — 12 % [5, 6]. В военных конфликтах чаще встречаются травмы нижних конечностей.

Связано это с минно-взрывным характером повреждений [7—9]. Частота ампутации при травме сосудов конечностей составляет 26,7 % в зависимости от вида повреждения, оказания первой помощи, сроков и условий эвакуации, характера первичного и заключительного хирургического пособия [10, 11].

Ранения артерий и вен конечностей встречаются в 45 % всех сосудистых повреждений [3].

Для лечения последствий артериальной травмы используются открытые, эндоваскулярные и гибридные методы, включая временное протезирование магистральных сосудов на этапах эвакуации [2, 12].

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 

Клиническое наблюдение описано с соблюдением этических норм Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» и «Правил клинической практики в Российской Федерации», утвержденных приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. От пациента получено добровольное информированное согласие на публикацию в открытой печати его медицинских данных.

Мужчина 28 лет, участник СВО, 09.09.2024 получил минно-взрывное ранение обеих конечностей. В полевом госпитале выполнена первичная хирургическая обработка. Пациент был эвакуирован в военный госпиталь Иркутской области, где диагностирована аневризма подколенной артерии (ПА).

02.10.2024 больной госпитализирован в отделение сосудистой хирургии Иркутской областной клинической больницы с жалобами на боли в правой нижней конечности, отек, ограничение движений в правой стопе и коленном суставе. Болевой синдром по визуально-аналоговой шкале — 2 (легкая боль).

При осмотре: пульсация на бедренных артериях с обеих сторон сохранена, справа ослаблена, патологический шум в ее проекции. Пульсация на задней большеберцовой и тыльной артериях стопы не определялась. Отмечались болезненность мышц голени, ограничение движений в голеностопном и коленном суставах. Кожа голени и стопы без изменений. 

Капиллярная реакция сохранена.

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий нижних конечностей: ложная аневризма подколенной артерии справа; признаки реканализации берцового сегмента. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ): частично тромбированная аневризма в правой подколенной области с формированием артериовенозной фистулы; внутрисуставной перелом заднего края медиального мыщелка правой бедренной кости со смещением отломка; металлическое инородное тело в мягких тканях правой подколенной области (рис. 1).

Прямая ангиография: справа подвздошно-бедренно-подколенноберцовый сегмент проходим; в области ПА — двухкамерная аневризма 37 х 32 мм и 21 х 35 мм.

Эндоваскулярное вмешательство выполнить не представлялось возможным. 08.10.2024 осуществлена резекция подколенной артерии, аутовенозное протезирование. В положении пациента на животе Z-образным разрезом выполнен доступ к ПА. Выделена ложная аневризма (рис. 2). Приводящий к аневризме и отводящий сегменты артерии и вены выделены. Аневризматическая чаша раскрыта, удалены тромботические массы (рис. 3). Приготовлен графт из большой подкожной вены контралатеральной конечности, реверсирован, проведена гидропрессия. ПА протезирована аутовеной (рис. 4). Восстановлен кровоток. Ревизия седалищного нерва показала, что повреждений нет. Выполнено послойное ушивание операционных доступов.

УЗДС артерий нижних конечностей 14.10.2024: состояние после подколенного аутовенозного протезирования справа, функционирующий аутовенозный протез.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был переведен в Иркутский научный центр хирургии и травматологии. 02.12.2024 задним доступом 15 см обнажена зона перелома заднего края медиального мыщелка бедренной кости. Осколок выделен из рубцов, удален при помощи распатора (рис. 5).

Репонирован, фиксирован двумя кортикальными винтами и резьбовой шайбой. Стояние отломка удовлетворительное (рис. 6). Конечность фиксирована передней гипсовой шиной

ОБСУЖДЕНИЕ

В представленном наблюдении в результате минно-взрывной травмы повреждена ПА (ранение касательное), образовалась пульсирующая гематома, артериовенозные свищи. Кроме того, произошел отрыв наружного мыщелка бедренной кости. В результате реканализации ПА и коллатералей сохранено достаточное кровоснабжение голени и стопы.

Ложная аневризма и артериовенозное шунтирование — показания к хирургическому лечению. Применяются открытые (протезирование), эндоваскулярные (селективная окклюзия) и гибридные методы [2]. Анализ ангиограмм показал, что в нашем наблюдении оптимальным вариантом реваскуляризации следует считать аутовенозное протезирование ПА. Получены хорошие результаты. Вторым этапом восстановлена структура и функции коленного сустава.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Этапное лечение боевых повреждений магистральных сосудов нижних конечностей предполагает первичную хирургическую обработку и гемостаз, реваскуляризацию (в представленном наблюдении — голени и стопы). Пострадавших с последствиями сосудистой травмы, например с ложной аневризмой, оперируют в плановом порядке в специализированной клинике. В представленном наблюдении после сосудистого этапа выполнена ортопедическая операция — металлоостеосинтез наружного мыщелка бедренной кости.

ЛИТЕРАТУРА 

Trishkin DV, Kryukov EV, Chuprina AP, Kotiv BN, Samokhvalov IM, Esipov AV, et al. Methodic guidelines for the treatment of military surgical trauma. Saint Petersburg: Kirov Military Medical Academy, 2022. 373 p. Russian (Тришкин Д. В., Крюков Е. В., Чуприна А. П., Котив Б. Н., Самохвалов И. М., Есипов А. В. и др. Методические рекомендации по лечению боевой хирургической травмы. Санкт-Петербург: ВМА им. С. М. Кирова, 2022. 373 с.)

Reva VA. Experience in the use of open, endovascular, and hybrid methods of treating combat injuries of blood vessels: observations of one surgeon. Military Medical Journal. 2021;342(9): 57-68. Russian (Рева В. А. Опыт применения открытых, эндоваскулярных и гибридных методов лечения боевых повреждений кровеносных сосудов: наблюдения одного хирурга // Военно-медицинский журнал. 2021. Т. 342, № 9. С. 57-68. doi: 10.52424/00269050_202 1_342_9_57)

Patel JA, White JM, White PW, Rich NM, Rasmussen TE. A contemporary, 7-year analysis of vascular injury from the war in Afghanistan. J VascSurg. 2018; 68(6):1872-1879. doi: 10.1016/j.jvs.2018.04.038.

White JM, Stannard A, Burkhardt GE, Eastridge BJ, Blackbourne LH, Rasmussen TE. The epidemiology of vascular injury in the wars in Iraq and Afghanistan. Ann Surg. 2011; 253(6): 1184-1189. doi: 10.1097/SLA.0b013e31820752e3.

Dubrov VE, Gereykhanov FG, Koltovich AP. Wounds of magistral vessels in combat thermomechanical injuries. Polytrauma. 2020; (4): 23-29. Russian (Дубров В. Э. Герейханов Ф. Г. Колтович А. П. Ранения магистральных сосудов при боевых термомеханических повреждениях // Политравма. 2020. № 4. С. 23-29. doi: 10.24411/1819-1495-2020-10042)

Rasmussen ТЕ, Stockinger Z, Antevil J, Fernandez N, White JM, White P. Vascular injury. Clinical practice guideline. Joint Trauma System. 2016; 61: 8-15.

Bagnenko SF, Petrikov SS, Minnullin IP, Miroshnichenko AG, Abakumov MM, Akalaev RN, et al. Emergency medical care: a nation al guide. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2025. 1032 p. Russian (Багненко С. Ф., Петриков С. С., Миннуллин И. П., Мирошниченко А. Г., Абакумов М. М., Акалаев Р. Н. и др. Скорая медицинская помощь: национальное руководство. Москва: ООО Изд. группа «ГЭОТАР-Медиа», 2025. 1032 с. 

Military surgery. National guide. Trishkin DV, Kryukov EV, Alekseev DE, Alekseev ED, Aniskin AV, Bagnenko AS, et al. Moscow: GEOTAR-Media Publ., 2025. 1056 p. Russian (Тришкин Д. В., Крюков Е. В., Алексеев Д. Е., Алексеев Е. Д., Анисин А. В., Багнен- ко А. С. и др. Военно-полевая хирургия: национальное руководство. Москва: ООО Изд. группа «ГЭОТАР-Медиа», 2024. 1056 с. doi: 10.33029/9704-8036-6-VPX-2024-1-1056)

Sharrock AE, Tai N, Perkins Z, White JM, Remick KN, Rickard RF, et al. Management and outcome of 597 wartime penetrating lower extremity arterial injuries from an international military cohort. J Vasc Surg. 2019; 70(1): 224-232. doi: 10.1016/j.jvs.2018.11.024.

Dua A, Patel B, Desai SS, Holcomb JB, Wade CE, Coogan S, et al. Comparison of military and civilian popliteal artery trauma outcomes. J Vasc Surg. 2014; 59(6): 1628-32. doi: 10.1016/j.jvs.2013.12. 037.

Beranger F, Lesquen H, Aoun O, Roqueplo C, Meyrat L, Natale C, et al. Management of war-related vascular wounds in French role 3 hospital during the Afghan campaign. Injury. 2017; 48(9): 1906-1910. 

Ibragimov RI, Reva VA. Temporary prosthetics of the main vessels of the limbs: current experience and further prospects for use at the advanced stages of medical evacuation. Russian Military Medical Academy Reports. 2022; 41(2): 127-131. Russian (Ибрагимов Р. И., Рева В. А. Временное протезирование магистральных сосудов конечностей: современный опыт и дальнейшие перспективы применения на передовых этапах медицинской эвакуации //Известия Российской военно-медицинской академии. 2022. Т. 41, № 2. С. 127-131. doi 10.17816/rmmar104694)

 Сведения об авторах:

Кыштымов С.А., к.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии ГБУЗ ИОКБ; ассистент кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, г. Иркутск, Россия.

Белов А.К., врач-хирург отделения сосудистой хирургии ГБУЗ ИОКБ, г. Иркутск, Россия.

Симашко А.А., врач-хирург отделения сосудистой хирургии ГБУЗ ИОКБ, г. Иркутск, Россия.

Григорьев Е.Г., д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, заведующий кафедрой госпитальной хирургии ИГМУ, научный руководитель ИНЦХТ, г. Иркутск, Россия.

 
Теги: минно-взрывная травма
234567 Начало активности (дата): 08.11.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  минно-взрывная травма; ранение подколенной артерии; ложная аневризма; перелом мыщелка бедренной кости; протезирование артерии; остеосинтез
12354567899