19.11.2025

Микрохирургическое удаление грыжи межпозвонкового диска после операции кесарева сечения

Истинная грыжа межпозвонкового диска у беременных регистрируется у 1 из 10 тыс. пациентов с болью в пояснице

Введение

Истинная грыжа межпозвонкового диска у беременных возникает у 1 из 10 тыс. пациенток с болью в пояснице, более 15% грыж поясничного межпозвонкового диска приводят к серьезным неврологическим дефицитам [1]. В ретроспективном когортном исследовании сообщается о низкой частоте грыж, требующих дискэктомии: 11 операций на 100 тыс. беременных [2].

Причинами возникновения и рецидива спинальных патологий являются физиологические изменения, происходящие во время беременности: повышенная нагрузка на опорно-двигательный аппарат из-за увеличения массы тела; перенос силы тяжести; высвобождение релаксина (полипептидного гормона) и коллагена для смягчения связок таза в процессе подготовки к родам в III триместре.

Ввиду ограничений в применении лекарственных средств во время беременности при болевом синдроме, связанном с дорсопатиями, рекомендована выжидательная тактика [3].

Показаниями к нейрохирургическому лечению являются: синдром конского хвоста (парализующий ишиас), синдром острой артериальной радикулоишемии и радикуло- миелоишемии, гиперальгическая форма болевого синдрома [4].

Представлено клиническое наблюдение успешного родоразрешения и оперативного лечения рецидива дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника пациентки после операции кесарева сечения.

В диагностике наиболее информативна магнитно-резонансная томография (МРТ). Во время беременности применяют МРТ без контрастирования [5]. 

Ультразвуковое исследование при дорсопатиях, несмотря на свою безопасность во время беременности, малоинформативно [6]. Проблема в ведении пациенток с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника состоит в отсутствии единых алгоритмов.

Клиническое наблюдение

Пациентка И., 35 лет. Поступила в Клинический госпиталь «Лапино» с жалобами на интенсивную боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по задней поверхности левого бедра, заднебоковой поверхности левой голени до наружной части поверхности голеностопного сустава, отсутствие движения в левой стопе.

Неврологический статус: сознание ясное. Коорди- наторных нарушений не определяется. Объем активных движений в поясничном отделе позвоночника ограничен из-за болезненности, определяющейся локально на уровне LV-SI с иррадиацией по задненаружной поверхности нижней конечности до наружной лодыжки. Поясничный лордоз сглажен. 

Умеренно выраженный дефанс на уровне поясничного отдела позвоночника. Болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков позвонков нижней трети поясничного отдела. 

При осевой нагрузке на позвоночник (вставании, ходьбе, при попытке наклониться) болезненность и иррадиация боли усиливаются. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей живые, равные, с нижних конечностей сохранены S<D. На нарушения чувствительности не указывает. Отмечается парез тыльного сгибания в левой стопе. 

Симптомов натяжения и менингеальных знаков нет.

История заболевания: обострение болевого синдрома отметила накануне вечером, когда появилось ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, слабость в левой стопе, перемежающаяся хромота. Ранее боли в нижней части спины отмечались эпизодически в течение нескольких лет. После дообследования диагностирована грыжа межпозвонкового диска LV—S: с ирритативной корешковой симптоматикой, от предложенного оперативного лечения отказалась.

Соматические и гинекологические заболевания отсутствуют. Первая беременность - неразвивающаяся на 6-й неделе. Данная беременность вторая, протекала на фоне гестационного сахарного диабета на инсулинотерапии с 26-й недели беременности. ИМТ - 32,7 кг/м2.

Диагноз при поступлении: «Беременность 39-40 нед. Головное предлежание. Гестационный сахарный диабет, на инсулинотерапии. Бесплодие II. Состояние после экстракорпорального оплодотворения (3-я попытка, мужской фактор). Отеки, ассоциированные с беременностью. I роды в 35 лет. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска LV-SI слева с компрессией корешка SI, парез в левой стопе».

Учитывая неврологический статус, заключение невролога, родоразрешена путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Родился живой доношенный мальчик массой 4100 г, длиной 53 см, оценка по шкале Апгар 8/9 баллов.

В 1-е сутки послеоперационного периода выполнено МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника: МР-признаки остеохондроза, спондилеза, спондилоартроза поясничного отдела позвоночника. Грыжа межпозвонкового диска LM-SI c его секвестрацией и компрессией корешка SI. Диффузное пролабирование дисков LIV-LV, LV-SI. Реактивные изменения по типу Modic 1 на уровне LIV-LV (рис. 1, 2).

Учитывая клиническую картину выраженного болевого монорадикулярного синдрома, двигательные расстройства в виде грубого пареза левой стопы, данные МРТ поясничнокрестцового отдела позвоночника (верифицированную секвестрированную межпозвонковую грыжу межпозвонкового диска на уровне LV-SI позвонков с компрессией SI корешка слева), пациентке показано оперативное лечение в объеме микрохирургического удаления грыжи межпозвонкового диска на уровне LV-SI позвонков в экстренном порядке.

Под комбинированным эндотрахеальным наркозом на 2-е сутки после операции кесарева сечения выполнен трансфасциальный доступ к дужке LV позвонка, последняя выделена.

Также выделены медиальные отделы суставного сочленения LV-SI слева. Под микроскопическим увеличением выполнена резекция желтой связки, верифицирован корешок SI и дуральный мешок, корешок SI низведен медиально, верифицирована грыжа межпозвонкового диска, грубо компримирующая корешок SI и дуральный мешок. С использованием микрохирургического инструментария грыжа межпозвонкового диска была удалена кускованием. Выполнен кюре- таж диска, микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала. 

Послеоперационный период без осложнений.

Неврологический статус при выписке: сознание ясное, 15 баллов по шкале комы Глазго. Продуктивному контакту доступна, ориентирована верно, инструкции выполняет в полном объеме. Вынужденное положение не занимает. Пассивные движения в конечностях в полном объеме. Мышечный тонус неизменен. Сухожильные и периостальные рефлексы S=D, средней живости. Парез стопы. Симптомы натяжения отрицательные. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Гипестезия в дерматоме SI слева.

На 5-е сутки после родоразрешения пациентка выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение акушера-гинеколога, нейрохирурга и невролога.

Результаты и обсуждение

Согласно данным литературы, беременность на любом сроке не является противопоказанием к хирургическому вмешательству [7]. Однако существует несколько технических сложностей: невозможность положения лежа на животе после II триместра, необходимое для обеспечения оптимального хирургического доступа и минимизации кровопотери за счет снижения эпидурального венозного давления.

При выполнении операции в III триместре беременности необходимо принять решение о целесообразности проведения нейрохирургического лечения во время беременности вследствие угрозы преждевременных родов и неблагоприятных перинатальных исходов.

Заключение

Систематические обзоры показывают наилучшие результаты нейрохирургического лечения после родоразрешения, что сопоставимо с нашим опытом [8].

Таким образом, тактика ведения беременных пациенток с нейрохирургической патологией предполагает междисциплинарный комплексный подход к методам диагностики, родоразрешения и лечения. 

Разработка единых алгоритмов для данной группы пациенток позволит значительно улучшить материнские и перинатальные исходы, а также обеспечить наиболее благоприятные реабилитационные результаты.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Курцер Марк Аркадьевич (Mark A. Kurtzer) - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии им. акад. Г.М. Савельевой Института материнства и детства, ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет); ректор МГИМО-МЕД, Москва, Российская Федерация; генеральный директор ГК «Мать и Дитя», Москва, Российская Федерация  

Спиридонова Елена Игоревна (Elena I. Spiridonova) - заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук, медицинский директор по акушерству и гинекологии, Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя», Московская область, Российская Федерация

Зверева Александра Владимировна (Alexandra V. Zvereva) - кандидат медицинских наук, врач - акушер-гинеколог высшей врачебной категории, заведующий отделением «Медицина плода», Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя», Московская область, Российская Федерация 

Коноплев Борис Александрович (Boris A. Konoplev) - генеральный директор, Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя», Московская область, Российская Федерация 

Хватова Анастасия Владимировна (Anastasia V. Khvatova) - кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии, заведующий операционным блоком, Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя», Московская область, Российская Федерация 

Камбиев Ренат Леонидович (Renat L. Kambiev) - кандидат медицинских наук, врач-нейрохирург высшей врачебной категории, заведующий отделением нейрохирургии, Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя», Московская область, Российская Федерация 

Ларина Екатерина Борисовна (Ekaterina B. Larina) - кандидат медицинских наук, руководитель Центра сохранения беременности высокого риска, Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя», Московская область, Российская Федерация 

Семенова Татьяна Юрьевна (Tatyana Yu. Semenova) - заведующий кабинетом трансфузионной терапии, Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя», Московская область, Российская Федерация 

Медведская Анастасия Константиновна (Anastasia K. Medvedskaya) - врач-ординатор, акушер-гинеколог МГИМО-МЕД, Клинический госпиталь «Лапино» ГК «Мать и Дитя», Московская область, Российская Федерация

Литература

Paslaru F., Giovani A., lancu G. et al. Methods of delivery in pregnant women 2. Nyrhi L., Kuitunen I., Ponkilainen V. et al. Incidence of lumbar discectomy during with lumbar disc herniation: a narrative review of general management and case pregnancy and within 12 months post-partum in Finland between 1999 and 2017: report // J. Med. Life. 2020. Vol. 13. P. 517-522.       a retrospective register-based cohort study // Spine J. 2023. Vol. 23 P. 287-294.

Sterling L., Keunen J., Wigdor E. et al. Pregnancy outcomes in women with spinal cord lesions // J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013. Vol. 35, N 1 P. 39-43.

Neal J., Bernards C., Butterworth J. et al. ASRA practice advisory on local anesthetic systemic toxicity // Reg. Anesth. Pain Med. 2010 Vol. 35, N 2 P. 152161.

Крутько А.В., Бедорева И.Ю., Шалыгина Л.С., Кислицына Л.В. Совершенствование организации медицинской помощи пациентам с дегенеративнодистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2012. № 2. C. 26-31.

Expert Panel on MR Safety; Kanal E., Barkovich A. et al. ACR guidance document on MR safe practices // J. Magn. Reson. Imaging. 2013. Vol. 37, N 3 P. 501-530.

Ochi H., Ohno R., Kubota M. Case report: the operation for the lumbar disk herniation just after cesarean delivery in the third trimester of pregnancy // Int. J. Surg. Case Rep. 2014. Vol. 5, N 12. P. 1178-1182.  

Chan N., Le M., Reinecker S. Lumbar disk herniation in pregnancy: its incidence, presentation and management: a systematic review // J. Spine Surg. Vol. 10, N 2. P. 274-285.

Теги: межпозвонковый диск
234567 Начало активности (дата): 19.11.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  межпозвонковый диск, грыжа, кесарево сечение, микрохирургическое удаление, беременность, родоразрешение, послеродовый период, дегенеративно дистрофическое заболевание позвоночника
12354567899