08.02.2026

Алгоритм послеоперационного ведения пациентов при эндопротезировании голеностопного сустава

. Пациенты, перенесшие тотальное эндопротезирование голеностопного сустава, часто сталкиваются с трудностями в послеоперационном периоде при выполнении этапа восстановительного лечения

ВВЕДЕНИЕ

Среди патологий голеностопного сустава и дистального метаэпифиза большеберцовой кости доминируют дегенеративно-дистрофические и воспалительные процессы, а также посттравматические и неопластические поражения [1, 2]. В структуре заболеваний наибольшую долю составляют артриты, артрозы и анкилозы различной этиологии, — до 59 % [2, 3]. Выраженные посттравматические деформации костно-суставного комплекса отмечают в 22 % наблюдений, что подчеркивает актуальность реконструктивно-пластических вмешательств в данной зоне. Острые и хронические формы остеомиелита костей голени и стопы диагностируют в 7 % случаев. Остеопороз, а также сравнительно редко встречающуюся вторичную гиперпаратиреоидную остеодистрофию наблюдают в совокупности у 8 % пациентов. Туберкулезный спондилит и остеит дистальных отделов голени регистрируют у 2 % больных [4, 5].

Наибольшую клиническую значимость в структуре поражений занимают артриты и артрозы голеностопного сустава. По данным C.L. Saltzman et al., при наблюдении более 600 пациентов у 70 % был выявлен посттравматический остеоартрит, в 12 % случаев — ревматоидный артрит и у 7 % — идиопатические формы артритов [5].

Отдельную категорию составляют пациенты с опухолевыми поражениями дистального метаэпифиза и суставного конца большеберцовой кости (около 2 % всех случаев патологии данной локализации). Среди злокачественных новообразований наиболее часто поражение дистального отдела большеберцовой кости вызывают хондросаркома, остеосаркома и саркома Юинга (1-2 %) [6]. Одной из наиболее частых локализаций гигантоклеточной опухоли является дистальный отдел большеберцовой кости с разрушением суставной поверхности большеберцовой кости [7]. В меньшем количестве также отмечают аневризмальную костную кисту и фиброзную дисплазию (6 %), при этом на метастатические поражения костной ткани приходится до 90 % всех опухолевых очагов в указанной анатомической зоне [8]. Характерной особенностью поражения новообразованиями дистального отдела голени является тенденция к массивному разрушению костной ткани, зачастую с выходом мягкотканного компонента опухоли за пределы кортикального слоя, при относительном дефиците окружающих покровных мягких тканей, что существенно ограничивает возможности мягкотканой пластики и обуславливает сложность выбора тактики реконструктивного ортопедического лечения [9]. Сложность такой клинической ситуации состоит с одной стороны в выполнении оперативного вмешательства (выбор эндопротеза компактных размеров, надежной конструкции и адекватное укрытие имплантата мягкими тканями), а с другой стороны — в полном рассечении капсульно-связочного аппарата с удалением целого блока мягких тканей. В связи с этим отсутствие точек прикрепления связок создает большие трудности в послеоперационном периоде.

Цель работы — клинически оценить эффективность разработанного алгоритма послеоперационного ведения пациентов, перенесших эндопротезирование голеностопного сустава, направленного на ускорение функционального восстановления, снижение частоты осложнений и повышение удовлетворенности лечением.

Отдельной проблемой является разработка единого, специально адаптированного подхода к реабилитации и послеоперационному ведению пациентов, перенесших эндопротезирование голеностопного сустава. Оптимальный результат операции возможен лишь при строгом соблюдении постоперационного сопровождения, направленного на стабилизацию компонентов эндопротеза, профилактику инфекционных и тромботических осложнений, адекватный контроль боли и формирование правильных двигательных стереотипов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 28 пациентов с поражением дистального отдела большеберцовой кости и голеностопного сустава, в том числе 20 (71 %) мужчин и восемь (29 %) женщин. Среди нозологий поражения голеностопного сустава распределение было следующим: доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания — 18 (64 %), грубые посттравматические деформации — 10 (36 %) пациентов.

Всем пациентам выполнено эндопротезирование голеностопного сустава с замещением дистального отдела большеберцовой кости по разработанному способу (патент РФ на изобретение от 30.07.2024 № 2923860) протезом оригинальной конструкции (патент РФ на полезную модель от 06.08.2022 № 214964) (рис. 1).

В послеоперационном периоде всем пациентам, включенным в исследование, проводили адекватное обезболивание в соответствии с принципами мультимодальной анальгезии. 

В течение первых двух суток применяли промедол по 20-40 мг внутримышечно дважды в сутки, на третьи-четвертые сутки — трамадол в дозе 50-100 мг два раза в сутки. Между введениями опиоидных анальгетиков назначали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), преимущественно кеторолак в дозе 30 мг внутримышечно

Антибактериальную терапию осуществляли амоксициллином/клавуланатом (амоксиклав) в дозировке 1,2 г внутривенно трижды в сутки на протяжении пяти суток. Местная антисептическая обработка включала ежедневные перевязки с использованием спиртового раствора антисептика.

Для обеспечения стабильной иммобилизации и создания условий для первичного заживления послеоперационной раны применяли полужесткий ортез на голеностопный сустав.

Измеряли скорость восстановления подвижности в протезируемом сочленении, — величину и силу (динамометрически) тыльного и подошвенного сгибания. Функциональное состояние стопы оценивали по шкале AOFAS (англ.: American Orthopaedic Foot and Ankle Society scale), интенсивность болевого синдрома — по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценку исходов — по шкале PROMIS PF (англ.: Patient-Reported Outcomes Measurement Information System).

Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием электронных таблиц Microsoft Excel и Statistica for Windows, v. 13.0 (Stat. Soft. Inc.). Описательная статистика включала среднее арифметическое и стандартное отклонение для количественных данных. Нормальность распределения признаков определяли по критерию Шапиро - Уилка. При уровне значимости p < 0,05 выявленные различия считались статистически значимыми.

Все пациенты дали письменное добровольное согласие на участие в научном исследовании и публикацию его результатов. Исследование ободрено этическим комитетом ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России (протокол № 7 от 06.03.2024).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Для разработки алгоритма послеоперационного ведения и реабилитации использован протокол поэтапного ведения пациентов из клинических рекомендаций по тотальному эндопротезированию голеностопного сустава, разработанных в главном ортопедическом госпитале штата Массачусетс (англ.: Massachusetts General Hospital Orthopedics) [10].

Так как данные клинические рекомендации разработаны для пациентов, перенесших классическую артропластику голеностопного сустава, мы адаптировали их под пошаговую реабилитацию с плавным увеличением статических и динамических нагрузок (табл. 1).

Упражнения с плавным отягощением в открытой цепи для мышц бедра и ягодиц Обучение спуску и подъему по лестнице с двухсторонней поддержкой Отработка переноса веса на оперированную ногу с напольными весами (третья неделя — 30 % от веса тела; четвертая неделя — 50 % от веса тела)

I этап (первые 14 суток после операции)

Основные задачи: контроль отека, обучение навыкам самостоятельного передвижения с использованием костылей (включая ходьбу по лестнице и пандусам), начальное увеличение объема движений и мышечной силы в мышцах бедра, голени и туловища. Иммобилизацию осуществляли, используя ортез на голеностопном суставе, с полным исключением осевой нагрузки на оперированную конечность для обеспечения условий спокойного заживления послеоперационной раны первичным натяжением (рис. 2).

Профилактика и лечение отеков включали возвышенное положение конечности, в ряде случаев — аппликации с раствором диметилсульфоксида (димексид).

Проводили обучение ходьбе на костылях без опоры, изометрические упражнения для мышц нижней конечности, активную лечебную физкультуру (ЛФК)    

II    этап (2-4 недели после операции)

Основные задачи этапа: уменьшение отечности, расширение объема движений в голеностопном суставе,профилактика мышечной гипотрофии, самостоятельное выполнение комплекса домашней ЛФК, упражнения для формирования полной осевой нагрузки.

Реабилитационные мероприятия включали пассивную мобилизацию сустава (тыльное и подошвенное сгибание), активные упражнения для укрепления мышц бедра и голени, продолжение изометрических упражнений и мобилизацию в смежных суставах (рис. 3).

III    этап (4-6 недели после операции)

Основные задачи: увеличение амплитуды движений в голеностопном суставе, восстановление физиологического паттерна ходьбы по различным типам поверхности с одной точкой опоры (костыль или трость). Программа включала как активные, так и пассивные упражнения в суставах нижней конечности, использование велотренажера в щадящем режиме (рис. 4).

IVэтап (6-8 недель после операции)

Задачи: дальнейшее увеличение подвижности в голеностопном суставе и переход к самостоятельной ходьбе без дополнительных средств опоры.

При наличии признаков полного заживления раны первичным натяжением разрешали движения в полном объеме (рис. 5). Назначали упражнения на развитие проприоцептивной чувствительности и мышечного баланса, а также

упражнения с умеренным сопротивлением (например, с эластичными лентами), направленные на укрепление мышц стопы и голеностопного сустава.

Vэтап (8-12 недель после операции)

Основная задача — достижение оптимального объема движений. Рекомендовали ограничение длительной ходьбы и исключение высокоинтенсивных динамических нагрузок (в частности, прыжков). Приоритет отдавали функциональным упражнениям на улучшение контроля оперированной конечности в повседневной активности. Целевые значения объема движений в голеностопном суставе: дор- сифлексия — 10°, плантарная флексия — 35°.

VI этап (с 12 недели после операции и далее)

Задача — полное восстановление функциональной активности, возвращение к трудовой и бытовой деятельности при отсутствии болевого синдрома и дискомфорта. Допускали ходьбу без ограничений при условии отсутствия признаков перегрузки эндопротеза. Продолжали программу упражнений с избеганием высокоэнергетических осевых нагрузок. Возвращение к физической активности уровня здорового образа жизни было допустимо при отсутствии противопоказаний, преимущественно в низкоударных дисциплинах (плавание, велотренажер, ходьба). Оптимальные значения объема движений: дорсифлексия до 20°, плантарная флексия до 35°.

Скорость восстановления подвижности в протезируемом сочленении была сопоставима с лучшими данными зарубежных регистров [11, 12]: тыльное сгибание достигало (20 ± 3)° к 16-й неделе и сохранялось без потери до конца наблюдения; подошвенное сгибание составляло (36 ± 4)°, что близко к физиологической норме. Осложнений, связанных с применяемой конструкцией эндопротеза, проведенным оперативным вмешательством и выполненной программой реабилитации по разработанному алгоритму, не было.

Функциональные шкалы оценки проведенного лечения после прохождения курса реабилитации подтверждали клиническое улучшение. Индекс по шкале AOFAS поднялся с (58 ± 6) баллов в раннем послеоперационном периоде до (82 ± 7) к 12-й неделе и до (90 ± 5) баллов к шестому месяцу, отражая высокую субъективную удовлетворенность ходьбой и отсутствием боли по ВАШ (0-1). Шкала PROMIS PF росла с (36 ± 4) до (53 ± 4) t-score, таким образом, прирост составил 17 пунктов, что превышает порог клинически значимого изменения. Сила тыльного сгибания (измеренная динамометрически) увеличилась с (78 ± 12) Н до (145 ± 14) Н, подтвердив полноценную восстановительную адаптацию мышц переднего отдела голени.

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время нет единого мнения о наиболее адекватном послеоперационном ведении пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование голеностопного сустава. Основными препаратами, назначаемыми в послеоперационном периоде, являются: антитромбоэмболические средства, антибиотики и анальгетики [11].

Антитромботическую терапию в большинстве исследований проводят в период иммобилизации пациентов [12, 13]. Согласно данным европейских исследований, послеоперационную антибиотикопрофилактику проводят редко. F. Usuell et al. предложили вводить 1 г внутривенного цефазолина каждые восемь часов в течение суток после операции пациентам с высоким риском инфекции (ИМТ 30 или выше, использование стероидов, курение, диабет, иммуносупрессия, злокачественные новообразования, время операции более трех часов) [14]. Контроль послеоперационной боли является обязательным, при этом чаще применяют комбинации НПВП и наркотических обезболивающих препаратов [15].

Варианты иммобилизации в основном представлены гипсовой повязкой на голень [16], шиной на ногу [17] или ортопедическим ботинком [18]. Шина и ортопедический ботинок обычно лучше переносятся пациентами, а в условиях травмы они уменьшают постуральные колебания, улучшают проприоцептивную функцию, чем обеспечивают лучшие функциональные результаты в краткосрочной перспективе [19]. Что касается продолжительности иммобилизации, то независимо от вида используемой иммобилизации, в большинстве случаев пациентам разрешают ходить в обычной обуви через шесть недель после операции [11].

Программа послеоперационной реабилитации обычно состоит из тренировки походки, упражнений на проприоцепцию, лимфодренажа, активной и пассивной терапии подвижности голеностопного сустава, а также растяжения и укрепления трехглавой мышцы голени и ахиллова сухожилия. В большинстве случаев пациенты начинали тренировку походки, растяжку мышц и упражнения с шестой недели после операции [20, 21]. Другие авторы рекомендуют начинать программы реабилитации через 8-10 недель после операции [22, 23].

Подробных протоколов физиотерапии для пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование голеностопного сустава, в доступной литературе крайне мало.

Только A. Kotela et al. описали подробную схему для лиц с наследственными нарушениями свертываемости крови. Протокол состоял из нескольких фаз. Предоперационная фаза (за две-четыре недели до операции) включала обучение пациентов правильному выполнению упражнений после операции, ходьбу с костылями по полу и по лестнице с 50 % нагрузки, укрепление проприоцепции мышц верхних конечностей и туловища и тренировку равновесия. Вторая фаза (до двух недель после операции) включала дыхательные упражнения, активное разгибание голеностопного сустава и сгибание противоположной ноги, активное сгибание и разгибание пальцев стопы оперированной конечности и магнитотерапию в течение 20 минут в день. Впоследствии (через две-шесть недель после операции) рекомендовали активное сгибание и разгибание колена против силы тяжести, инверсию/эверсию голеностопного сустава с эластичной растягивающей лентой, подборы мяча, подъемы на икры и плавание в течение 10-30 минут в день [24].

Полученные нами данные достоверно свидетельствуют о том, что разработанный многоэтапный алгоритм реабилитации ведения пациентов после тотального эндопротезирования голеностопного сустава с замещением дистального отдела большеберцовой кости разработанной конструкцией в сочетании с ранней функциональной активизацией обеспечивает надежной защиту от инфекционных и тромботических осложнений. Ключевыми факторами успеха следует считать раннее дозированное включение контролируемой осевой нагрузки, интеграцию мультимодальной анальгезии с регионарным блоком, а также критериально-ориентированный переход между реабилитационными фазами.

Предложенный алгоритм позволяет достичь почти полной нормализации походки, объема и силы движений к четвертому месяцу, что в два раза быстрее традиционных схем отсроченной нагрузки. Высокая удовлетворенность пациентов подтверждается как функциональными шкалами (AOFAS > 85 к шести месяцем), так и субъективной оценкой качества жизни. Низкая частота ранних осложнений и практически полное отсутствие серьёзных инфекционных событий указывают на целесообразность краткосрочной (до 24 часов) системной антибиотикопрофилактики при условии строгого соблюдения асептики и использования местных антисептических мер.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внедрение поэтапного протоколированного подхода к послеоперационному ведению пациентов после тотального эндопротезирования голеностопного сустава с замещением дистального отдела большеберцовой кости позволяет значительно повысить эффективность ранней реабилитации, минимизировать риск осложнений и улучшить функциональные исходы. Опора на современные принципы мультимодальной анальгезии, рациональную антибактериальную профилактику и строго регламентированный переход между фазами реабилитации обеспечивает быстрое восстановление движений и стабильную нагрузочную способность оперированной конечности.

Полученные результаты подтверждают клиническую обоснованность комплексного протокола как безопасного и результативного инструмента ведения пациентов этой категории и свидетельствуют о его перспективности для широкого применения.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

Herrera-Perez M, Valderrabano V, Godoy-Santos AL, et al. Ankle osteoarthritis: comprehensive review and treatment algorithm proposal. EFORT Open Rev. 2022;7(7):448-459. 

Lee MS, Mathson L, Andrews C, et al. Long-term outcomes after total ankle arthroplasty: a systematic review. Foot Ankle Orthop. 2024;9(4):24730114241294073. 

 Herrera-Perez M, Gonzalez-Marti'n D, Vallejo-Marquez M, et al. Ankle osteoarthritis aetiology. J. Clin. Med. 2021;10(19):4489. doi: 10.3390/jcm10194489.

Котельников Г.П., Колсанов А.В., Николаенко А.Н. и др. Эндопротезирование голеностопного сустава при лечении грубой посттравматической деформации дистального отдела большеберцовой кости. Клинический случай. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2024;(1):110-118. doi: 10.17116/ hirurgia2024011110.

Saltzman CL, Salamon ML, Blanchard GM, et al. Epidemiology of ankle arthritis: report of a consecutive series of 639 patients from a tertiary orthopaedic center. Iowa Orthop J. 2005;25:44-46.

Greenwood AC, Arora RD, Shaikh H. Osteosarcoma (Osteogenic Sarcoma). 2024 Dec 11. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025.

Барашев А.А., Мозуляка В.В., Аушева Т.В. и др. Первые результаты комбинированного лечения гигантоклеточной опухоли кости. Южно-российский онкологический журнал. 2020;1(4):6-14. doi: 10.37748/2687-0533-2020-1-4-1.

Sonone A, Hande A, Gawande MN, et al. Aneurysmal bone cyst plus lesions: a case report and a literature review. Cureus. 2022;14(8):e27912. doi: 10.7759/cureus.27912.

Ahmed S, Deshpande SV, Chhatbar K. Osteosarcoma of the Distal Femur Presenting as Giant Cell Tumor: A Case Report. Cureus. 2022;14(12):e33173. doi: 10.7759/cureus.33173.

Postoperative Protocols for Total Ankle Arthroplasty. Clinical Guidelines. Boston: MGH Orthopedics; 2022. 

Mazzotti A, Viglione V, Gerardi S, et al. Post-operative management after total ankle arthroplasty: A systematic review of the literature. Foot Ankle Surg. 2022;28(5):535-542. doi: 10.1016/j.fas.2021.05.013.

Hofmann KJ, Shabin ZM, Ferkel E, et al. Salto Talaris Total Ankle Arthroplasty: Clinical Results at a Mean of 5.2 Years in 78 Patients Treated by a Single Surgeon. J Bone Joint Surg Am. 2016;98(24):2036-2046. doi: 10.2106/JBJS.16.00090.

Clough TM, Alvi F, Majeed H. Total ankle arthroplasty: what are the risks?: a guide to surgical consent and a review of the literature. Bone Joint J. 2018;100-B(10):1352-1358. doi: 10.1302/0301-620X.100B10.BJJ-2018-0180.R1.

Usuelli FG, Indino C, Maccario C, et al. Infections in primary total ankle replacement: Anterior approach versus lateral transfibular approach. Foot Ankle Surg. 2019;25(1):19-23. doi: 10.1016/j.fas.2017.07.643.

Borenstein TR, Anand K, Li Q, et al. A Review of Perioperative Complications of Outpatient Total Ankle Arthroplasty. Foot Ankle Int. 2018;39(2):143-148. doi: 10Л177/1071100717738748.

Tiusanen H, Kormi S, Kohonen I, Saltychev M. Results of Trabecular-Metal Total Ankle Arthroplasties With Transfibular Approach. Foot Ankle Int. 2020;41(4):411-418. doi: 10.1177/1071100719894929.

Berlet GC, Brandao RA, Consul D, et al. Short- to Midterm Follow-up of Cemented Total Ankle Replacement Using the INBONE II: A Retrospective Chart Review. Foot Ankle Spec. 2021;14(4):302-311. doi: 10.1177/1938640020913126.

Wainwright TW, Immins T, Antonis JHA, et al. Can the introduction of Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) reduce the variation in length of stay after total ankle replacement surgery? Foot Ankle Surg. 2019;25(3):294-297. 

Lehtonen H, Jarvinen TL, Honkonen S, et al. Use of a cast compared with a functional ankle brace after operative treatment of an ankle fracture. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(2):205-211. 

Boylan MR, Riesgo AM, Paulino CB, Sheskier SC. Does Total Ankle Arthroplasty Belong in the Comprehensive Care for Joint Replacement? J Foot Ankle Surg. 2018;57(1):69-73. doi: 10.1053/j.jfas.2017.08.008.

McDonald EL, Pedowitz DI, Shakked RJ, et al. When is it Safe to Drive After Total Ankle Arthroplasty? Clin Orthop Relat Res. 2020;478(1):8-15. doi: 10.1097/CORR.0000000000000881.

Lee Gw, Santoso A, Lee KB. Comparison of Intermediate-term Outcomes of Total Ankle Arthroplasty in Primary and Ligamentous Post-traumatic Osteoarthritis. Foot Ankle Int. 2019;40(11):1273-1281. doi: 10.1177/1071100719866472.

Gaugler M, Krahenbuhl N, Barg A, et al. Effect of age on outcome and revision in total ankle arthroplasty. Bone Joint J. 2020;102- B(7):925-932. doi: 10.1302/0301-620X.102B7.BJJ-2019-1263.R2.

Kotela A, Wilk-Franczuk M, Jaczewska J, et al. Perioperative Physiotherapy for Total Ankle Replacement in Patients with Inherited Bleeding Disorders: Outline of an Algorithm. Med Sci Monit. 2017;23:498-504. doi: 10.12659/msm.898075.

Информация об авторах:

Геннадий Петрович Котельников — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

Виктор Вячеславович Иванов — кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры

Андрей Николаевич Николаенко — доктор медицинских наук, доцент, директор НИИ Бионики и персонифицированной медицины

Александр Павлович Борисов — кандидат медицинских наук, доцент, главный специалист,

Никита Александрович Щекотихин — студент 5 курса

Кристина Вячеславовна Антонова — студент 6 курса 

Теги: эндопротез
234567 Начало активности (дата): 08.02.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  эндопротез, эндопротезирование, голеностопный сустав, этапная иммобилизация, мультимодальная анальгезия
12354567899