17.04.2026

Чрескостный остеосинтез диафизарных переломов костей предплечья

Диафизарные переломы предплечья, по данным разных авторов,составляютот17,5 до 68,2 % от всех переломовверхней конечности

Среди хирургических методов лечения наиболее широко распространен погружной остеосинтез. Недостатками погружного остеосинтеза являются травматичность, большое число инфекционных осложнений, повторное оперативное вмешательство по удалению металлоконструкции.

Относительная доля случаев применения чрескостного остеосинтеза в лечении диафизарных переломов предплечья среди других методов составляет не более12 %, хотя реальная потребность в его использовании соответствует примерно 65% [7, 11].

Однако применяемые в медицинской практике схемы спицевой чрескостной фиксации тоже не всегда дают хорошие результаты, что сопряжено с рядом специфических неудобств и осложнений [2]. Проведение спиц вне мышечных лож практически невозможно. При этом функциональное лечение в процессе фиксации переломов предплечья в ряде случаев затруднено из-за прорезывания и воспаления мягких тканей, некрозов кожи в области спиц, что впоследствии приводит к развитию контрактур в смежных суставах.

Из-за расшатывания спицевыхостеофиксаторов в кости снижается стабильность остеосинтеза [1]. В результате происходят изменения деформационно-динамических электропотенциалов и нарушаются процессы остеогенеза на границе «кость - имплантат», что приводит к разрушению костной ткани. При этом технические особенности закрепления спиц связаны с необходимостью применения относительно громоздких конструкций аппаратов внешней фиксации, предполагающих достаточно трудоемкую технологию монтажа и, как следствие, увеличение времени оперативного вмешательства [2].

Целью исследования является оценка результатов лечения больных с диафизарными переломами предплечья при использовании различных схем чрескостного остеосинтеза.

Важную роль в эффективности сращения перелома и реабилитации больного играет жесткость фиксации отломков с помощью металлоконструкций. Величина жесткости фиксации должна быть такой, чтобы перемещения и углы поворота поперечного сечения кости в зоне перелома от функциональных нагрузок не превышали допустимых значений [4]. Данные показатели назначаются из условий отсутствия травматизации образующегося костного регенерата, нарушения процессов его консолидации и сращения перелома.

Величина жесткости фиксации зависит от конструкции и материала остеофиксатора. Одним из наиболее эффективных путей выбора и разработки наилучших схем фиксации является моделирование схем остеосинтеза. При этом создается модель внешней фиксации, обладающая свойствами, которые позволяют определить наилучшую для данной клинической ситуации схему остеосинтеза. Размещение фиксаторов и других элементов при прочих равных условиях должно обеспечить оптимальную жесткость, наилучшую управляемость при минимальном числе фиксаторов, что может быть достигнуто с помощью биомеханического и математического моделирования. Полученные результаты позволяют обоснованно выбрать схему внешней фиксации и вид металлоконструкции, определить объем безопасной нагрузки на прооперированную конечность на всех этапах лечения и реабилитации [3].

Материалы и методы. 

В клиническом исследовании принимали участие 75 больных. Первую основную группу составляли 25 пациентов, у которых применялся стержневой аппарат внешней фиксации. Из них - 60 % мужчин и 40% женщин; пациенты трудоспособного возраста - 96%. Вторую контрольную группу составляли 25 пациентов, у которых применялся спице-стержневой аппарат внешней фиксации. Из них - 68 % мужчин и 32% женщин; пациенты трудоспособного возраста - 88%. Третью контрольную группу составляли 25 пациентов, у которых применялся спицевой аппарат внешней фиксации. Из них - 56 % мужчин и 46% женщин, пациенты трудоспособного возраста - 92%.

При остеосинтезе для внешних конструкций мы использовали детали из серийно выпускаемых наборов аппарата Илизарова; в качестве остеофиксаторов использовали спицы Киршнера и стержневые конструкции типа ЦИТО, Штеймана и Шанца диаметром 3-4 мм. Остеофиксаторы устанавливали на уровне метафизов и диафизов костей предплечья с учетом расположения мышечных лож. На уровне проксимального метафиза стержневые остеофиксаторы вводили при сгибании в локтевом суставе не менее 900, тем самым создавая запас для мягких тканей предплечья и предупреждения прорезывания кожных покровов, а также предотвращая развитие контрактуры локтевого сустава. Стержни к внешним опорам крепили с помощью кронштейнов, что при необходимости позволяло манипулировать фиксаторами с целью коррекции деформации. Спицевые фиксаторы устанавливали путем перекреста также на уровне метафизарных и дифизарных отделов костей предплечья по методике Г.А. Илизарова. В случае комбинированного спице-стержневого остеосинтеза стержни вводили на уровне метафизов костей предплечья, а на уровне диафизов проводили спицы Киршнера путем их перекреста.

Пациентам с незначительным смещением отломков устраняли смещение одномоментно в ходе операции. Более выраженное смещение устраняли в последующем путем дробной дистракции или компрессии.

Совместно с СГТУ проведено исследование по определению и сравнению жесткости фиксации костных отломков интрамедуллярным стержнем, накостной пластиной спицевым и стержневым аппаратами внешней фиксации.

Компьютерное моделирование схем остеосинтеза осуществлялось с помощью программного комплекса (ПК) Лира 9.0. Он применяется при расчетах прочности, жесткости и устойчивости конструктивных элементов различного назначения и основан на использовании метода конечныхэлементов (МКЭ).

Сравнительный анализ показал, что наибольшую жесткость закрепления костных отломков по всем видам нагрузки обеспечивает накостная пластина. Это объясняется тем, что в соответствии с условиями работы конструкции остеофиксатора изгибу подвергается сама пластина, которая имеет значительную из- гибную жесткость по сравнению с остеофиксаторами других схем. Однако при моделировании фиксации накостной пластины на костных фрагментах считалось, что шурупы жестко закреплены в кортикальном слое. Это допущение будет оправдано при нагрузках, не вызывающих смятие костной ткани по резьбе шурупов. Таким образом, накостная пластина может быть применена лишь в определенном интервале нагрузок. По остальным схемах фиксации наибольшую жесткость обеспечивает аппарат стержневого типа. Это вызвано большей суммарной жесткостью стержневых фиксаторов по сравнению со спицами и интрамедуллярным стержнем. Среднюю жесткость фиксации показал интрамедуллярный стержень. Это обусловлено тем, что при сжимающей нагрузке стержень находился в сжато-изгибаемом положении, а следовательно, деформировался меньше, чем при изгибающих нагрузках. Спицевой аппарат для всех видов нагрузки показал наименьшую жесткость.

Для определения эффективности терапии использовали: клиническое исследование, включавшее оценку состояния больных; рентгенологический метод на аппаратуре РЕ- НЕКС-50-6-2ПМ отечественного производства; реовазографию (производили при помощи реографа «Рео-Спектр» фирмы «НейроСофт», Россия с программным обеспечением Copyright, 1992 - 2001 г.); метод электронейромиографии на аппарате «Нейромиан» производства «МЕДИКОМ-МТД», г. Таганрог.

Результаты исследования

Ведение пациентов осуществляли, следуя общим принципам ведения послеоперационных больных. Перевязки начинали выполнять со 2-го дня после операции с последующей периодичностью 1 раз в 7 - 10 дней. С целью профилактики контрактуры локтевого и лучезапястного суставов с первых дней после операции назначали лечебную гимнастику. В послеоперационном периоде проводили контроль жесткости фиксации в случае спицевого и спице-стержневого остеосинтезов. После стабилизации аппарата, когда больной не нуждался в ежедневных перевязках, его переводили на амбулаторное лечение. Решение вопроса о снятии аппарата принимали на основании рентгенологических и клинических признаков перестройки костного регенерата. В среднем сроки иммобилизации аппаратами внешней фиксации составили 3-4 месяца. Также в послеоперационном периоде больным назначали фонофорез карипази- ма с хондроксидом, индометацином и гепарином (по авторской методике) для профилактики деформирующего артроза локтевого и лучезапястного суставов.

Число осложнений в первой основной группе составило 8% - 2 случая расшатывания стержней (эти осложнения были устранены по мере их возникновения и на конечный результат лечения не повлияли). Во второй группе число осложнений составило 16% из них 4 случая воспаления мягких тканей в местах выхода спиц и стержней. В третьей группе число осложнений составило 28%, из них 5 случаев воспаления мягкихтка- ней в местах выхода спиц, 1 случай несращения перелома и 1 случай неврита локтевого нерва.

С целью оценки функциональности и травматич- ности предлагаемых методик исследовали состояние макрогемодинамики в первые трое суток после операции чрескостного остеосинтеза. Анализ полученных результатов показал, что у обследованных во всехтрех группах в первые трое суток после операции реогра- фический индекс (РИ) на поврежденной и интактной конечностях соответственно был равен 0,59 ± 0,02 и 0,72 ± 0,03. Пульсовой объем (АЧП) составил соответственно 0,75 ± 0,04 и 0,92 ± 0,03, соответственно. Отношение времени восходящей части реограммы к длительности всей волны на стороне поврежденной конечности (18,19 ± 0,16) было достоверно меньше по сравнению с интактной конечностью (23,03 ± 0,09). Различия между поврежденной и интактными конечностями между группами были статистически значимыми (р<0,05). 

Выявленные различия позволяют сделать вывод о наличии умеренного спазма резистивных сосудов поврежденной верхней конечности в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах. К моменту снятия аппарата внешней фиксации интенсивность кровотока в поврежденной и интактной конечностях во всехтрех группах не имела существенных отличий. Реографический индекс на поврежденной конечности у пациентов первой группы повысился до 0,69 ± 0,04, в то время как у пациентов второй группы - до 0,69 ± 0,04, а у пациентов третьей группы - до 0,68 ± 0,04. Объемный кровоток (АЧП) увеличился на стороне поражения соответственно в первой группе до 0,89 ± 0,09, во второй - 0,89 ± 0,09, и в третьей группе - до 0,88 ± 0,09. Приближение к нормальномууровню показателя Т во всехтрех группах на стороне повреждения (22,43 ± 0,18) к моменту сращения перелома и прекращения внешней фиксации позволило сделать заключение о нормализации тонуса и эластичности сосудов поврежденной верхней конечности к моменту сращения перелома. На основании этого мы рекомендовали больным в послеоперационном периоде прием трентала или его аналогов и детралекса.

Таким образом, анализ динамики показателей рео- вазограмм сосудов верхних конечностей у обследованных пациентов свидетельствует о том, что наличие разработанного стержневого аппарата внешней фиксации, осуществляющего остеосинтез сломанных костей предплечья, не оказывает существенного негативного влияния на регионарный периферический кровоток поврежденной верхней конечности. Следовательно, отмеченные в раннем посттравматическом и послеоперационном периодах отклонения показателей реовазограммы поврежденной конечности в большей степени обусловлены реакцией на травму (перелом).

По результатам электронейромиографии установили, что в первые трое суток после операции существуют незначительная аксонопатия и миелопатия лучевого и срединного нервов, признаки которых значительно регрессируютуже в первый месяц послеоперационного периода.

К моменту демонтажа аппарата внешней фиксации показатели скорости проведения импульсов в первой контрольной группе полностью нормализовались, в то время как у пациентов второй и третьей контрольных групп имелась тенденция к снижению амплитуды М - ответа с указанных нервов, а у одного из пациентов третьей контрольной группы в ходе лечения развился неврит локтевого нерва.

Таким образом, в результате проведенного ЭНМГ- исследования в раннем послеоперационном периоде нами было установлено, что оперативное вмешательство с использованием аппаратов внешней фиксации по разработанной нами методике не влияет на скорость и амплитуду проведения нервного импульса по волокнам основных нервов плечевого сплетения.

Клинический пример. БольномуЗ., 16лет, с диагнозом: закрытый диафизарный перелом костей правого предплечья со смещением фрагментов, - выполнена операция - остеосинтез АВФ стержневого типа (рис. 1,2).

После обработки операционного поля введены консольные стержневые фиксаторы путем ручного вкручивания в метафизарные и диафизарные отделы костей предплечья. Стержни закреплены с помощью кронштейнов во внешних опорах (рис. 3 - 7).

Аппараты демонтированы через 3,5 месяца. Ось предплечья правильная. Движения в локтевом и лучезапястном суставах в полном объеме (рис. 8).

Заключение. 

Таким образом, малотравматичность метода, стабильный остеосинтез и раннее физио-функциональное лечение позволяют добиться абсолютного большинства положительных результатов в лечении диафизарных переломов предплечья.

Литературный список

Барабаш, А.П. Совершенствование методик чрескос- тного остеосинтеза при лечении повреждений костей предплечья / А.П. Барабаш, Л.Н. Соломин // Травмат. и ортопед. России. - 1995. - № 4. - С. 52 - 56.

Экспериментальное обоснование применения стержневого чрескостного остеосинтеза трубчатых костей / О .В. Бейдик и др. // Материалы междунар. научно-практ. конф. - Курган, 2004. - С. 40 - 42.

Моделирование наружного чрескостного остеосинтеза / О.В. Бейдик и др. - Саратов, 2О02. - 198 с.

 Дубровский, В.И. Биомеханика / В.И. Дубровский, В.Н. Федорова. - М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2004. - 672 с.

Каплунов, О .А. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии / О.А. Каплунов. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 301с.

Кривошапко, С.В. Остеосинтез длинных трубчатых костей верхних конечностей спицевым аппаратом внешней фиксации облегченной конструкции / С. В. Кривошапко // Казан. мед. журн. - 1997. - № 1. - С. 68 - 69.

Ли, А.Д. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу / А.Д. Ли, Р.С. Баширов. - Томск: Красное знамя, 2002. - 308 с.

Организация восстановительного лечения пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы и их последствиями / Л.А. Попова и др. - Спб., 1995. - 30 с.

Соломин, Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова / Л.Н.Соломин, А.А.Артемьев, О.А.Каплунов. - Спб.: МОРСАР АВ, 2005. - 580 с.

Возможности чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении закрытых диафизарных оскольчатых переломов длинных трубчатых костей верхних конечностей / Ю.М. Сысенко и др. // Гений ортопедии. - 1998. - № 4. - С. 87 - 91.

Шевцов, В .И. Чрескостный остеосинтез при лечении оскольчатых переломов / В.И. Шевцов, С.И. Швед, Ю.М. Сысенко. - Курган, 2002. - 108 с.

Авторы:

О.В. Бейдик - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, профессор кафедры травматологии и ортопедии, доктор медицинских наук; 

Т.Н. Лукпанова - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры травматологии и ортопедии; 

А.В. Зарецков - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, доцент кафедры травматологии и ортопедии, кандидат медицинских наук;

 К.К. Левченко - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, ассистент кафедры травматологии и ортопедии, кандидат медицинских наук. 

Теги: кости предплечья
234567 Начало активности (дата): 17.04.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  чресткостный остеосинтез,диафизарные переломы,кости предплечья
12354567899