26.04.2026

Сравнительная оценка результатов использования аппарата Илизарова и ортопедического гексапода при лечении пациентов со сгибательными контрактурами коленного сустава

В лечении пациентов со стойкими сгибательными контрактурами коленного сустава  при недостаточной неэффективности мягкотканного релиза используют чрескостный остеосинтез, —  аппарат Илизарова с одноосевым шарниром и ортопедические гексаподы

ВВЕДЕНИЕ 

Сгибательные контрактуры коленного сустава наиболее часто возникают при заболеваниях, сопрово ждающихся синдромом спастичности, и в значительной степени ухудшают качество жизни пациента, лишая его возможности передвигаться без дополнительных средств опоры [1–4]. При длительном су ществовании контрактуры формируются вторичные изменения в мягких тканях, что делает консер вативное лечение безуспешным [5, 6]. Для устранения стойкой сгибательной контрактуры коленного сустава выполняют «задний релиз», включающий невролиз малоберцового нерва, миолиз, тенолиз, удлинение и пересадку сгибателей голени, а также заднюю капсулотомию коленного сустава [7–11]. Вне зависимости от качества выполненного заднего релиза, максимально возможное одномоментное устранение может быть ограничено из-за выраженной патологической ретракции мышечно-сухожильного комплекса и сосудисто-нервного пучка. Поэтому во избежание их тракционного поврежде ния «мягкотканная» операция может быть дополнена применением «шарнирного» аппарата внешней фиксации, чаще всего аппарата Илизарова [12–15].

Цель работы — провести сравнительный анализ эффективности клинического использования орто педического гексапода и аппарата Илизарова с одноосевым типом шарнира при лечении пациентов со сгибательными контрактурами коленного сустава.

Проведенные исследования показали, что традиционно используемые для разработки движений аппараты с одноосевым типом шарнира не соответствуют кинематике коленного сустава [16, 17]. Для соот ветствия ей аппарат внешней фиксации (АВФ) должен обеспечивать движения на основе виртуального шарнира [18]. Этому требованию соответствуют ортопедические гексаподы, эффективность применения которых уже доказана при лечении пациентов со стойкими разгибательными контрактурами коленного сустава [19]. Однако сравнение эффективности клинического применения ортопедического гексапода и аппарата с одноосевым типом шарнира при стойких сгибательных контрактурах коленного сустава до настоящего времени не проводили.  

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 

Дизайн исследования — ретро-проспективное нерандомизированное когортное исследование

Основой публикации является диссертационная работа С.А. Рохоева «Обоснование применения ортопедического гексапода при лечении пациентов с контрактурами коленного сустава» (Санкт-Петербург, 2022). 

Пациенты 

Исследование проведено на базе НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена. В исследование включены пациенты, проходившие лечение в период с 2005 г. по 2021 г. Проанализировано 67 случаев комбинированно го (задний релиз + АВФ) лечения сгибательных контрактур коленного сустава, возникших вследствие спастического пареза. Причинами возникновения спастического пареза являлись черепно-мозговые травмы (ЧМТ), последствия детского церебрального паралича (ДЦП) и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). 

В основную группу, где в дополнение к заднему релизу использовали ортопедический гексапод Орто-СУВ, включены 35 пациентов, из них 14 пациентов проанализированы проспективно и 21 — ретроспективно. В группе сравнения, где задний релиз комбинировали с использованием аппарата Илизарова с одно осевым типом шарнира, включены 32 пациента.

Гендерно-возрастные и этиологические характеристики пациентов обеих групп представлены в та блице 1. 

Обе группы были сопоставимы по этиологии, гендеру, возрасту, длительности существования контрактуры, а также сопутствующему заднему подвывиху голени (p > 0,05).

В обеих группах имелись пациенты с предоперационно диагностированными подвывихами голени кзади. Соответственно, эти пациенты были выделены в подгруппу 1 и подгруппу 2. 

Оперативная техника 

Всем пациентам первым этапом выполняли операцию заднего релиза из двух доступов (медиального и латерального) в параартикулярной области на уровне нижней трети бедра.

Латеральный доступ использовали для ревизии и невролиза общего малоберцового нерва (рис. 1, а) от нижней трети бедра до места его входа в межмышечную перегородку. После этого в зависимости от степени натяжения, выполняли либо дистальное фракционное удлинение двуглавой мышцы (n = 26, 38 %), либо Z-образное удлинение ее дистального сухожилия (n = 41, 62 %). Этот же доступ использовали для визуализации и защиты подколенного сосудисто-нервного пучка (СНП). 

Медиальный доступ применяли для выделения портняжной, полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц. Полуперепончатую и портняжную мышцы при их натяжении удлиняли фракционно. Сухожилие тонкой мышцы отсекали дистально у места перехода мышечной в сухожильную часть, сухо жилие полусухожильной мышцы — в наиболее дистальной части (рис. 1, в). При выявлении натяжения головок икроножных мышц тупо отслаивали их в месте прикрепления к бедренной кости. Аналогичным образом при выявлении натяжения подошвенной мышцы выполняли ее «слайдинг». На завер шающем этапе осуществляли заднюю капсулотомию коленного сустава (рис. 1, г), при выраженном натяжении — фракционное удлинение тыльного листка фасции. После этого разгибали голень до воз никновения натяжения СНП. Проксимальный конец полусухожильной и дистальный конец сухожилия тонкой мышц сшивали по типу «бок в бок» с сохранением умеренного тонуса.

Во всех анализируемых случаях вследствие невозможности одномоментного полного разгибания голени из-за натяжения СНП операцию дополняли установкой АВФ «бедро – голень». Для исключения тракционной невропатии сустав фиксировали в положении +10° сгибания от угла, при котором происходило натяжение СНП.

В обеих группах использовали схожие компоновки, включающие базовую опору, установленную на уровне нижней трети бедра, и мобильную опору, установленную на уровне средней трети или границе средней трети и верхней трети голени. В основной группе во избежание контакта страт с кожей при установке мобильной опоры на уровне средней трети голени добавляли «свободную» опору секторного типа (рис. 2, а). Во фронтальной плоскости опоры ориентировали перпендикулярно общей механической оси конечности, а в сагиттальной каждый из модулей — перпендикулярно анатомических осей бедренной и большеберцовой костей.

В основной группе базовую и мобильную опоры соединяли шестью стратами ортопедического гексапода [20]. В первые сутки после операции выполняли рентген-контроль коленного сустава в двух проекциях. Контрольные рентгенограммы открывали в программе ортопедического гексапо да (SUV-Softwarev.7.2). При проведении расчета на начальном этапе задавали дистракцию 5–7 мм. Далее при помощи опции многоэтапной коррекции выполняли этапные (каждые 10°) расчеты разгибания голени. Учитывая возможность возникновения феномена «рикошета» (рецидива контрактуры вследствие ретракции мягких тканей), при расчете в программе добавляли «переразгибание» голени в пределах 5–7° (рис. 2, б). Начальный темп разгибания составлял 2,5° в сутки за четыре приема.

 Дистракцию начинали на вторые–четвертые сутки после операции, затем переходили к разгибанию го лени. 

Первоначальный темп разгибания в зависимости от выраженности болевого синдрома мог быть ускорен или замедлен. По завершении периода разгибания страты ортопедического гексапода демон тировали, а базовую и мобильную опоры соединяли фиксационными шарнирами.

Основой для вышеуказанных параметров явились работы J.E. Herzenberg et. al., H.I. Balci et al., в кото рых отмечено возникновение феномена рикошета, а также приведены рекомендации для профилак тики данного осложнения [14, 21]. В работе М.В. Волкова и О.В. Оганесяна приведены рекомендации темпа разгибания голени в АВФ по 2–6° в сутки [22]. В нашем исследовании при использовании ком пьютерной программы ортопедического гексапода этапный расчет разгибания, равный 10°, мы пред полагали выполнить за четыре дня. Формула выглядела следующим образом 10°/4 дня = 2,5° в сутки, что близко к минимальным значениям, рекомендованным авторами, и, на наш взгляд, является опти мальным для начального темпа.

  

В группе сравнения базовую и мобильную опоры соединяли осевыми шарнирами, позиционирован ными под ЭОП-контролем в проекции оси сгибания – разгибания коленного сустава [23]. Пассивные движения выполняли при помощи поворотных шарниров (рис. 3). Первоначальный темп дистракции составлял 8 мм (в среднем 2–2,5° в сутки) за четыре приема, его также, как у пациентов основной груп пы, корректировали в зависимости от болевого синдрома [22].

 В обеих группах по окончанию периода разгибания коленный сустав в положении гиперэкстензии фиксировали в АВФ на шесть недель. По окончании периода фиксации аппарат демонтировали, а ко ленный сустав фиксировали еще на три недели гипсовым лонгетом или ортезом. В целом протокол послеоперационного ведения и реабилитации пациентов обеих групп был схожим. В обеих группах с момента демонтажа АВФ пациентам рекомендовали проведение курсов реабилитационного лече ния, включающего занятия с врачом ЛФК, механотерапию, электромиостимуляцию четырехглавой мышцы, лечебный массаж 

Некоторые отличия имелись у пациентов, включенных в подгруппы с наличием подвывиха голени кзади. У 12 (34 %) пациентов из подгруппы 1 после расчета разгибания дополнительно при помощи программной опции «многоэтапной коррекции» проводили расчет устранения подвывиха. У вось ми (25 %) пациентов из подгруппы 2 задний подвывих голени устраняли после разгибания сустава путем перемещения мобильной опоры кпереди. 

Протокол послеоперационной реабилитации и ведения после демонтажа АВФ в целом не отличался от приведенного выше. Но, учитывая сопутствующий предоперационный подвывих, пациентам обеих подгрупп рекомендовали фиксировать коленный су став в АВФ не на шесть, а на восемь недель  

Сравнение результатов

Для сравнения анализировали длительность различных этапов лечения (рис. 4), амплитуды движений и, в особенности, дефицит разгибания после демонтажа АВФ по критериям J. Herzenberg et. al. [21]. Согласно предложенным критериям отличным результатом считали дефицит разгибания < 5°, хоро шим — 6–15°, удовлетворительным — 16–29°, неудовлетворительным — > 30°. Оценку осложнений проводимого лечения выполняли в соответствии с классификацией J. Caton [24]. Оценку функции ко ленного сустава и нижней конечности в целом проводили с использованием шкал-опросников Lysholm, KSS (англ.: Knee Society Score, шкала оценки состояния коленного сустава) и LEFS (англ.: Lower Extremity Functional Scale, функциональная шкала нижних конечностей) [25–27]. Перечисленные параметры оценивали до операции, на вторые сутки после демонтажа АВФ, через шесть и 12 месяцев с момента демонтажа АВФ. Проспективно наблюдаемым пациентам из основной группы (n = 14) параметры были дополнительно оценены на сроке три и девять месяцев после демонтажа АВФ

Статистический анализ

Запись полученных данных производили в электронных таблицах Microsoft Excel. Статистический анализ проводили с использованием компьютерных программ Statistica v.10 и jamovi 2.6.17. Нормальность распределения определяли с использованием критерия Шапиро – Уилка. Из-за неправильного распре деления большинства анализируемых числовых переменных применяли непараметрические методы статистической обработки. Оценку количественных параметров в двух независимых группах проводили с использованием U-критерия Манна – Уитни. Учитывая применение непараметрических методов, количественные данные представляли в виде медиан (Med), нижних и верхних квартилей (Q1:Q3). Статистическую обработку и анализ номинальных данных проводили при помощи критерия Хи-квадрат (с поправкой Йетса для малых групп) и критерий Фишера.

Для анализа зависимых выборок в одной и той же группе и изучения показателей в динамике после оперативного лечения применяли критерии Вилкоксона и Фридмана. Пациенты подписали информированное согласие на проведение обследования, лечение, сбор, хранение и анализ данных медицинской документации в научных и образовательных целях, а также их публикацию. 

РЕЗУЛЬТАТЫ 

С момента выполнения операции заднего релиза полное разгибание (с 35° до гиперэкстензии 5°) в коленном суставе в основной группе достигнуто в среднем за 22 [18;27] дня, а в группе сравнения (с 30° до гиперэкстензии 5°) — за 24,5 [21;31] дня (табл. 2, 3).  

При сравнительном анализе значимо меньшая продолжительность периода разгибания отмечена в основной группе (p < 0,05). При сравнении средней продолжительности периода фиксации выявлены сопоставимые показатели (p > 0,05), — 46 дней в основной группе и 45 дней в группе сравнения (табл. 2). Общая длительность использования АВФ в обеих группах также не имела значимых различий (p < 0,05), — 78 дней в основной группе и 76,5 дней в группе сравнения (табл. 2). 

При оценке амплитуды движений (максимального сгибания и разгибания) коленного сустава после де монтажа АВФ отмечены сопоставимые (p < 0,05) показатели снижения величины максимального сгибания в обеих группах: в среднем со 130° до 30° в основной группе и со 122° до 33° в группе сравнения, при этом достигнутое полное разгибание сохраняется (табл. 3). 

При оценке средней величины сгибания в коленном суставе зарегистрировано сопоставимое (p < 0,05) увеличение с 30° до 80° в основной группе и с 33° до 79° в группе сравнения спустя шесть месяцев после демонтажа, увеличение с 80° до 110° в основной группе и с 79° до 104° в группе сравнения при оценке спустя 12 месяцев. 

При оценке дефицита разгибания на сроке шесть месяцев с момента демонтажа АВФ в основной группе выявлен один случай дефицита разгибания величиной 7°, который увеличился при повторном наблюдении на сроке 12 месяцев с момента демонтажа АВФ. В группе сравнения на сроке шесть месяцев с момента демонтажа АВФ дефицит разгибания отмечен у трех пациентов, — по 7° у двух (6,25 %) и 5° у одного (3,1 %). По прошествии 12 месяцев у двух (6,25 %) пациентов дефицит разгибания также был равен 7°, а у третьего пациента увеличился на 3° (до 8°). При этом средний показатель дефицита разгибания, отмеченный спустя шесть и 12 месяцев с момента демонтажа АВФ, в обеих группах был равен 0° (p < 0,05). В соответствии с критериями оценки дефицита разгибания J. Herzenberg et. al. [23], спустя 12 месяцев с момента демонтажа АВФ в основной группе отличные результаты отмечены в 34 (97,14 %) случаях, хороший — в одном случае (2,86 %). В группе сравнения отличный результат зареги стрирован в 29 (82,85 %) случаях, хороший — в трех (9,37 %) случаях. 

Данные оценки функции сустава и конечности в целом по специализированным шкалам KSS, Lysholm и LEFS представлены в таблице 4. В обеих группах данного исследования выявлено улучшение средних бальных значений по сравнению с дооперационными функциональными показателями по всем трем шкалам  

Спустя год после демонтажа АВФ все пациенты основной группы (100 %) имели отличные показатели функции сустава по шкале KSS. В группе сравнения отличные результаты функции сустава по шкале KSS зарегистрированы у 27 (77,14 %) пациентов, а хорошие — у пяти (15,6 %).

Спустя год после снятия АВФ у 32 (91,42 %) пациентов основной группы функция сустава по шкале Lysholm оценена как отличная, у трех (8,58 %) — как хорошая. В группе сравнения 23 (71,87 %) пациента достигли отличной функции сустава по шкале Lysholm, тогда как у остальных девяти (28,12 %) пациентов результаты оценены как хорошие.

Через 12 месяцев после демонтажа АВФ оценка по шкале LEFS показала незначительное ограничение функции нижней конечности у всех пациентов (100 %) в обеих исследуемых группах.

При сравнительном анализе данных шкалы KSS и Lysholm, зарегистрированных после демонтажа АВФ, спустя шесть и 12 месяцев, значимо лучшая функция коленного сустава отмечена в основной группе (p < 0,05).

При оценке функции нижней конечности по шкале LEFS полученные средние бальные значения сопоставимы (p < 0,05) на всех сроках наблюдения  

Динамика изменения максимального сгибания, дефицита разгибания и средних бальных значений по функциональным шкалам у проспективных пациентов основной группы отражены в таблице 5. После демонтажа АВФ зафиксировано четырехкратное уменьшение максимального угла сгибания по сравнению с дооперационными измерениями. При этом от момента демонтажа АВФ отмечали по степенное улучшение, — угол сгибания коленного сустава увеличивался, достигая хороших показате лей к девяти месяцам и отличных к 12-ти месяцам. Отличные функциональные результаты по шкале KSS фиксировали на девятый месяц после демонтажа АВФ, в то время как по шкале Lysholm — только на 12-ый месяц. Согласно шкале LEFS, через шесть месяцев после демонтажа АВФ у пациентов наблюдали лишь незначительное ограничение функции нижней конечности  

При сравнительном анализе выявлено, что у пациентов с наличием предоперационного подвывиха голени кзади достоверно увеличивается длительность использования АВФ (p < 0,05) как за счет длительности раз гибания, так и за счет фиксации (табл. 6). У пациентов с диагностированным до операции задним подвыви хом голени отмечено статистически значимое (p < 0,05) ухудшение показателей величины максимального сгибания, а также функционального состояния по всем трем шкалам на сроке 12 месяцев с момента демон тажа АВФ по сравнению с теми пациентами, у которых вывих диагностирован не был (табл. 6).

  

Частота осложнений в основной группе составила 34,28 % (12 случаев), включая девять эпизодов (25,7 %) поверхностного воспаления мягких тканей вокруг чрескостных элементов (1 категория) без потери их стабильности. Воспалительный процесс купирован применением хлорамфениколовой мази и пероральной антибактериальной терапией. В одном случае (2,85 %) у пациента диагностирован перелом в нижней трети бедра, из-за чего разгибание было временно приостановлено для выполне ния перемонтажа АВФ и стабилизации перелома (2 категория). Нестабильность проксимальной опоры выявлена у одного (2,85 %) пациента, что потребовало проведения дополнительных чрескостных эле ментов для ее стабилизации (2 категория), после чего разгибание было продолжено. Инфицирование гематомы в области вмешательства зарегистрировано у одного (2,85 %) пациента, из-за чего также раз гибание было временно приостановлено для выполнения ревизии, санации и дренирования инфекци онного очага с последующим бактериологическим исследованием содержимого гематомы и подбором специфической антибиотикотерапии. После купирования гнойно-воспалительного процесса разгиба ние было продолжено (2 категория). В сравнительной группе осложнения отмечены у 31,42 % пациентов (11 случаев): в 18,75 % (шесть слу чаев) зафиксировано воспаление мягких тканей вокруг чрескостных элементов (1 категория), купи рованное консервативно; в 15,63 % (пять случаев) отмечен незначительный задний подвывих голени при разгибании (2 категория), скорректированный перемещением мобильной опоры после завер шения этапа разгибания. Статистически значимых различий в частоте осложнений между группами не выявлено (p > 0,05). 

ОБСУЖДЕНИЕ 

Анализ продолжительности различных этапов лечения в АВФ (табл. 3) выявил статистически значимое сокращение периода разгибания на 2,5 дня (9,8 %) в основной группе (p < 0,05). Данное различие, вероятно, обусловлено тем, что в основной группе коррекцию подвывиха (n = 12) проводили синхронно с разгибанием, в отличие от группы сравнения (n = 8), где коррекцию выполняли поэтапно, — сначала разгибание, затем устранение подвывиха путем изменения положения мобильной опоры по Или зарову. 

Данный факт также подтверждается тем, что при использовании ортопедического гексапода период разгибания у пациентов с подвывихом в среднем на семь дней меньше, чем у аналогичных пациентов в подгруппе сравнения (табл. 6). Еще одним из возможных факторов может быть более быстрый темп разгибания вследствие менее выраженного болевого синдрома у пациентов, которым разгибание сустава выполняли при помощи ортопедического гексапода. К сожалению, точно подтвердить данный факт мы не можем, так как оцен ку по визуальной аналоговой шкале в данном исследовании мы не проводили. Но даже несмотря на то что период разгибания в основной группе был на 2,5 дня меньше, общая длительность приме нения АВФ в сравниваемых группах не имела статистически значимых отличий. Это свидетельствует об отсутствии весомых преимуществ использования одного типа аппарата перед другим по длитель ности лечения пациента. После демонтажа АВФ было зарегистрировано снижение величины максимального сгибания на 76 % в основной и на 72 % в контрольной группе в сравнении с исходными значениями. 

Данный факт может быть обусловлен тем, что продолжительная фиксация, направленная на поддержание полного разгибания коленного сустава, способствует развитию иммобилизационной разгибательной контрактуры. 

Согласно данным И.Л. Крупко, ограничение движений до 10 недель классифицируется как фаза нестойкой контрактуры [28]. Это объясняет возможность успешного консервативного лечения, о чем свидетельствуют данные динамического наблюдения, демонстрирующие постепенное улучшении функции сустава в ходе реабилитационных мероприятий (табл. 2, 4, 5). 

Анализ показателей максимального сгибания не выявил достоверных межгрупповых различий на всех этапах исследования. Однако у всех пациентов с сопутствующим предоперационным подвывихом го лени отмечены более низкие показатели функции. Вероятно, причиной этому является более длитель ная фиксация коленного сустава у данных пациентов, что непосредственно отразилось на функции сустава. Анализ дефицита разгибания не выявил достоверных различий между группами. Полученные дан ные свидетельствуют о сопоставимой эффективности разгибания сустава при использовании ор топедического гексапода и аппарата Илизарова. Тем не менее, у одного пациента основной группы (до 10°) и трех пациентов в группе сравнения (у двоих 7° и у одного 8°) зафиксированы случаи реци дива. У этих пациентов контрактура сопровождалась задним подвывихом голени. Из данных анамнеза известно, что ни один из этих трех пациентов с сопутствующим предоперационным подвывихом после демонтажа АВФ не соблюдал должным образом предписанный трехнедельный период гипсовой иммобилизации. Можно предположить, что именно пренебрежение иммобилизацией на раннем этапе после демонтажа АВФ способствовало возникновению феномена «рикошета». Однако точно опреде лить причину затруднительно из-за ретроспективной оценки незначительного рецидива контрактуры у указанных пациентов на сроке спустя шесть месяцев с момента демонтажа АВФ. Гений ортопедии. 2026;32(2) 158 Клинические исследования Анализ показал достоверно более высокие средние баллы по шкалам KSS и Lysholm через шесть и 12 ме сяцев после демонтажа АВФ в основной группе. В шкалах-опросниках KSS и Lysholm одним из оце ночных критериев является стабильность коленного сустава. Сравнительный анализ анкет шкалы KSS (заполненных пациентами и врачом) выявил, что снижение суммарных баллов в контрольной группе преимущественно связано именно с симптомами нестабильности коленного сустава. Пять пациентов в графе «наличие стабильности сустава» опросника Lysholm отметили, что испытывают затруднения при интенсивных физических нагрузках, связанные с нестабильностью сустава. Проанализировав истории болезни и данные лучевых методов исследования, мы пришли к выводу, что нестабильность была обусловлена перерастяжением капульно-связочных структур из-за неточного позиционирования осевого шарнира относительно оси сгибания – разгибания. У этих пяти пациентов из группы сравне ния мы наблюдали незначительный подвывих голени после завершения этапа разгибания. Несмотря на то что подвывих голени этим пациентам был устранен еще на этапе пребывания в стационаре, из бежать симптомов нестабильности вследствие неправильного позиционирования осевых шарниров все же не удалось. При этом общая функция нижней конечности, оцененная по шкале LEFS, не проде монстрировала значимых межгрупповых различий на всех этапах наблюдений. 

Данные систематического обзора, посвященного использованию АВФ при контрактурах коленного сустава, демонстрируют, что наиболее часто используемым аппаратом является аппарат Илизарова с одноосе вым типом шарнира [18]. В подавляющем большинстве работ (семь из восьми) упоминается о применении АВФ именно при сгибательных контрактурах коленного сустава [18]. Также следует отметить, что не всем пациентам перед установкой АВФ выполняли процедуру мягкотканного релиза. Согласно исследованию J.E. Herzenberg et al., при исходной сгибательной контрактуре около 60° задний релиз был проведен лишь у восьми из 14 пациентов [21]. Авторы не представили детали техники выполнения релиза и величины разгибания, достигнутые после его выполнения. Средняя продолжительность фиксации АВФ состави ла 3,5 месяца (диапазон — 1,25–8,5 месяцев), что превышает показатели в наших группах и, возможно, связано с отсутствием релиза. Среди восьми пациентов, перенесших релиз, результаты распределились следующим образом: отличные (дефицит разгибания < 5°) — два случая, хорошие (6–15°) — два случая, удовлетворительные (16–29°) — два случая, неудовлетворительные (> 30°) — два случая. Средний оста точный дефицит разгибания (16°) превышал дефицит разгибания, отмеченный в обеих группах данного исследования. Среди осложнений, упомянутых авторами, встречаются случаи воспаления мягких тканей около чрескостных элементов (1 категория) без уточнения количества случаев. В исследовании H. Balci et al. описаны результаты комбинированного лечения сгибательных контрак тур коленного сустава с использованием аппарата Илизарова и заднего релиза (шесть из шести случа ев) [14]. Техника релиза включала Z-образное удлинение сухожилий медиальной группы сгибателей, удлинение сухожилия двуглавой мышцы бедра (без уточнения методики), релиз головок икроножных мышц и суставной капсулы (без детализации). Авторы не указали величину достигнутого разгибания непосредственно после релиза. Средний срок наблюдения составил восемь лет (5,5–10), а продолжи тельность фиксации АВФ — 4,4 месяца (2,5–10), что превышает наши показатели. Исходный дефицит разгибания в среднем составлял 45° (30–75°), через восемь лет наблюдения — 10° (5–15°), что также выше, чем в нашем исследовании. Осложнения включали воспаление мягких тканей вокруг чрескост ных элементов (1 категория) — один случай (16,6 %), послеоперационный подвывих голени (2 катего рия) — один случай (16,6 %). Сравнение частоты осложнений с нашими данными не проводилось ввиду малой выборки (n = 6) в указанном исследовании. Среди анализируемых зарубежных публикаций только в исследовании E. Vulcano et al. описано приме нение ортопедического гексапода (Taylor Spatial Frame), однако авторы не предоставили ни фотодоку ментации использования конструкции, ни данных о работе с компьютерной программой [29]. Согласно данным исследования, задний релиз был выполнен у 19 из 21 пациента (90,5 %) до монтажа АВФ, од нако технические детали процедуры не описаны. Период наблюдения в среднем составил 13 месяцев (10–18 месяцев). Исходный дефицит разгибания в среднем равнялся 44° (диапазон — 10–120°), при за вершающем осмотре — 10° (0–50°), что превышает аналогичные показатели в обеих наших группах. Средний период применения АВФ достигал трех месяцев. Среди зарегистрированных осложнений авторы отметили воспаление в области проведения чрескостных элементов у 15 (71 %) пациентов (1 категория), перелом бедра у одного пациента (4,8 %) и полный рецидив контрактуры у двух (9,5 %) пациентов (40° у одного и 45° у второго) из-за отсутствия медикаментозного контроля спастичности. 

В обеих группах нашего исследования наблюдается существенно меньшая частота осложнений. В исследовании J.P. Damsin et al., где задний релиз выполнили лишь у трех из 13 пациентов, и S. Huang, где релиз проводили у двух из 10 пациентов, мы рассматривали исключительно осложнения, возникшие в процессе разгибания в АВФ [30, 31]. Так, J.P. Damsin et al. зафиксировали: один случай (7,6 %) невропатии малоберцового нерва, три случая (23 %) импрессионного перелома, три случая (23 %) под вывиха голени. S. Huang отметил два случая (20 %) подвывиха голени, один случай (10 %) нестабильности коленного сустава. В нашем исследовании незначительный подвывих голени был у пяти пациентов (15,6 %) в группе с аппаратом Илизарова, что в процентном соотношении меньше, чем в работах J.P. Damsin и S. Huang. Однако из-за различий в численности групп мы полагаем, что сравнительный анализ частоты осложнений не может считаться полностью достоверным. В исследовании J. Zhai et al. отсутствовали данные как о выполнении мягкотканного релиза, так и о воз можных осложнениях при разгибании в АВФ, в связи с чем мы не осуществляли сравнения с данной работой [32]. По сравнению с результатами приведённых выше исследований, в обеих наших группах общая про должительность использования АВФ оказалась значительно (в 1,4 раза, в среднем на 28 дней) меньше. При анализе функциональных исходов зарубежные авторы также отмечают более низкие показатели. Данное отличие можно связать с применением в нашем исследовании более эффективной методики за днего релиза. 

В ходе мягкотканного этапа мы достигали максимально возможного разгибания коленного сустава, ограниченного лишь натяжением сосудисто-нервного пучка. Таким образом, в основной группе после проведения мягкотканного этапа среднее достигнутое разгибание коленного сустава составило 45 % (41–50 %) от исходного значения, тогда как в группе сравнения после выполнения заднего рели за данный показатель равнялся 53 % (38–60 %). Что касается осложнений, наблюдавшихся у пациентов обеих подгрупп нашего исследования, их частота в целом не превышает показатели, описанные в лите ратурных источниках, а в сравнении с отдельными авторами даже оказывается существенно ниже. В своей работе мы придерживались классификации осложнений J. Caton, где основополагающей целью является оценка влияния возникшего осложнения на конечный результат [24]. 

Используя данную классификацию нам было важно указать не тяжесть возникшего осложнения, а его категорию, чтобы определить, повлияло ли осложнение на конечный результат. 

И по влиянию на конечный результат значимых различий в данном исследовании мы не обнаружили. Исходя из полученных результатов исследования, безусловно, оба типа аппарата являются эффек тивным дополнением к операции заднего релиза при лечении стойких сгибательных контрактур ко ленного сустава. При разгибательных контрактурах коленного сустава доказано, что использование ортопедического гексапода позволяет достичь более высоких функциональных показателей при мень шей длительности использования АВФ [20]. В случае сгибательных контрактур при соблюдении пра вильной техники операции и правильном позиционировании шарнира на оси сгибания-разгибания, применение ортопедического гексапода не имеет явных преимуществ перед аппаратом Илизарова. 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 

При сравнении амплитуды движений коленного сустава в обеих группах на всех сроках наблюдения от мечены сопоставимые показатели. Функция коленного сустава, оцененная по специализированным шка лам, была лучше в основной группе, при этом результаты общей функции нижней конечности в обеих группах не отличалась на всех сроках наблюдения. 

Использование ортопедического гексапода позволяет более быстро достичь разгибания сустава, однако сравнительный анализ общего периода использования АВФ (от момента монтажа до демонтажа) доказал отсутствие преимуществ одного типа аппарата над другим. Полученные результаты позволяют заключить, что применение обоих типов АВФ эффективно при лечении пациентов со сгибательными контрактурами коленного сустава. При сгибательных контрактурах коленного сустава, сопряженных с подвывихом голени, более предпочтительным является использование ортопедического гексапода из-за возможности обеспечения одновременного разгибания и устранения подвывиха голени и, как следствие, меньшей длительности периода разгибания.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ 

1. Richards C, Higginson JS. Knee contact force in subjects with symmetrical OA grades: differences between OA severities. J Biomech. 2010;43(13):2595-2600. doi: 10.1016/j.jbiomech.2010.05.006. 

2. Attias M, Chevalley O, Bonnefoy-Mazure A, et al. Effects of contracture on gait kinematics: A systematic review. Clin Biomech (Bristol). 2016;33:103-110. doi: 10.1016/j.clinbiomech.2016.02.017. 

3. Sendroy-Terrill M, Whiteneck GG, Brooks CA. Aging with traumatic brain injury: cross-sectional follow-up of people receiving inpatient rehabilitation over more than 3 decades. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(3):489-497. doi: 10.1016/j.apmr.2009.11.011.

4. Wissel J, Verrier M, Simpson DM, et al. Post-stroke spasticity: predictors of early development and considerations for therapeutic intervention. PM R. 2015;7(1):60-67. doi: 10.1016/j.pmrj.2014.08.946

5. Огородова И.И., Загороднева В.И., Огородов И.А/, Белая Н/Н. Морфологические изменения мышечного аппарата детей, страдающих спастическими формами ДЦП, при различных подходах к лечению. Детская и подростковая реабилитация. 2014;(1):24-30.

6. Зиновьева ОЕ, Головачева ВА. Вопросы патогенеза и лечения постинсультной спастичности. Медицинский совет. 2016;(8):63-67. doi: 10.21518/2079-701X-2016-8-63-67. 

7. Vahedi H, Khlopas A, Szymczuk VL, et al. Treatment with posterior capsular release, botulinum toxin injection, hamstring tenotomy, and peroneal nerve decompression improves flexion contracture after total knee arthroplasty: minimum 2-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;28(8):2706-2714. doi: 10.1007/s00167-020-05939-0. 

8. Chung CY, Kwon SS, Park MS, et al. Surgical outcomes after single event multilevel surgery in cerebral palsy patients with mid-stance knee hyperextension. Gait Posture. 2020;77:1-5. doi: 10.1016/j.gaitpost.2020.01.005. 

9. Bozinovski Z, Popovski N. Operative treatment of the knee contractures in cerebral palsy patients. Med Arch. 2014;68(3):182-183. doi: 10.5455/medarh.2014.68.182-183. 

10. Jones S, Al Hussainy HA, Ali F, et al. Davies AG. Distal hamstring lengthening in cerebral palsy: the influence of the proximal aponeurotic band of the semimembranosus. J Pediatr Orthop B. 2006;15(2):104-108. 

11. Sung KH, Lee J, Chung CY, et al. Factors influencing outcomes after medial hamstring lengthening with semitendinosus transfer in patients with cerebral palsy. J Neuroeng Rehabil. 2017;14(1):83. doi: 10.1186/s12984-017-0296-0.

12. Karol LA, Chambers C, Popejoy D, Birch JG. Nerve palsy after hamstring lengthening in patients with cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2008;28(7):773-776. doi: 10.1097/BPO.0b013e318186bdbb. 

13. Gaurav K, Vilas J. A new approach to the management of fixed flexion deformity of the knee using Ilizarov's principle of distraction histogenesis: a preliminary communication. Int J Low Extrem Wounds. 2010;9(2):70-73.

14. Balci HI, Kocaoglu M, Eralp L, Bilen FE. Knee flexion contracture in haemophilia: treatment with circular external fixator. Haemophilia. 2014;20(6):879-883. doi: 10.1111/hae.12478. 

15. Yadkikar S, Grover R, Kaur P, et al. Soft-tissue origin joint contractures treated with the Ilizarov fixation method. Genij Ortopedii. 2024;30(2):255-262. doi:10.18019/1028-4427-2024-30-2-255-262.

16. Sommers MB, Fitzpatrick DC, Kahn KM, et al. Hinged external fixation of the knee: intrinsic factors influencing passive joint motion. J Orthop Trauma. 2004;18(3):163-169. doi: 10.1097/00005131-200403000-00007. 

17. Рохоев С.А., Соломин Л.Н., Старчик Д.А. Разработка шаблона мгновенных центров вращения коленного сустава (экспери ментальное исследование). Гений ортопедии. 2022;28(4):554-558. 

18. Рохоев С.А, Соломин Л.Н. Использование метода чрескостного остеосинтеза при лечении контрактур коленного сустава у взрослых пациентов: обзор литературы. Травматология и ортопедия России. 2021;27(1):185-197. doi: 10.21823/2311-2905 2021-27-1-185-197. 

19. Рохоев СА, Чугаев ДВ, Соломин ЛН. Сравнительная оценка результатов использования аппарата Илизарова и ортопедиче ского гексапода Орто-СУВ при лечении разгибательных контрактур коленного сустава. Травматология и ортопедия России. 2022;28(2):7-19. doi: 10.17816/2311-2905-1756. 

20. Соломин Л.Н., Щепкина Е.А., Виленский В.А. и др. Коррекция деформаций бедренной кости по Илизарову и основанным на компьютерной навигации аппаратом «Орто-СУВ». Травматология и ортопедия России. 2011;17(3):32-39. doi: 10.21823/2311 2905-2011-0-3-32-39. 

21. Herzenberg JE, Davis JR, Paley D, Bhave A. Mechanical distraction for treatment of severe knee flexion contractures. Clin Orthop Relat Res. 1994;(301):80-88. 

22. Волков М.В, Оганесян О.В. Восстановление формы и функции суставов и костей (аппаратами авторов). Москва: Медицина; 1986:256. 

23. Hollister AM, Jatana S, Singh AK, et al. The axes of rotation of the knee. Clin Orthop Relat Res. 1993;290:259-268. 

24. Caton J. Treatment of leg length discrepancies and short stature in children and adolescents. Rev Chir Orthop. 1991;77 (Suppl. I):31 80. (In Franc.)

 25. Kettelkamp DB, Chao EY. A method for quantitative analysis of medial and lateral compression forces at the knee during standing. Clin Orthop Relat Res. 1972;83:202-213. doi: 10.1097/00003086-197203000-00037. 

26. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985;(198):43-49. 

27. Dingemans SA, Kleipool SC, Mulders MAM, et al. Normative data for the lower extremity functional scale (LEFS). Acta Orthop. 2017;88(4):422-426. doi: 10.1080/17453674.2017.1309886. 

28. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. Кн. 2. Ортопедия. Ленинград: Медицина; 1975:270. 

29. Vulcano E, Markowitz JS, Fragomen AT, Rozbruch SR. Gradual correction of knee flexion contracture using external fixation. J Limb Lengthen Reconstr. 2016;2(2):102-107. doi: 10.4103/2455-3719.190712. 

30. Damsin JP, Ghanem I. Treatment of severe flexion deformity of the knee in children and adolescents using the Ilizarov technique. J Bone Joint Surg Br. 1996;78(1):140-144. 

31. Huang SC. Soft tissue contractures of the knee or ankle treated by the Ilizarov technique. High recurrence rate in 26 patients followed for 3-6 years. Acta Orthop Scand. 1996;67(5):443-449. doi: 10.3109/17453679608996665. 

32. Zhai J, Weng X, Zhang B, et al. Management of knee flexion contracture in haemophilia with the Ilizarov technique. Knee. 2019;26(1):201-206. doi: 10.1016/j.knee.2018.08.006. 

 Информация об авторах: 

Леонид Николаевич Соломин — доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник

 Сайгидула Абдурахманович Рохоев — врач — травматолог-ортопед

Теги: коленный сустав
234567 Начало активности (дата): 26.04.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  контрактура, коленный сустав, сгибательная контрактура, аппараты внешней фик сации, аппарат Илизарова, ортопедические гексаподы
12354567899