13.05.2026

Опыт хирургического лечения пациента с тяжелым сочетанным огнестрельным пельвиоабдоминальным ранением и дистопией левой почки

Важной тенденцией последних вооруженных конфликтов и террористических актов является широкое применение боеприпасов взрывного действия, что сопровождается воздействием на организм раненых и пострадавших по ражающих элементов, обладающих высокой кинетической энергией

Введение. 

Широкое применение боеприпасов взрывного действия стало характерной чертой последних вооруженных конфликтов и террористических актов [1–3]. Это привело к существенному увеличению доли осколочных ранений живота, удельный вес которых в структуре огнестрельной травмы мирного и военного времени достигает 15 % [4–6]. Таким образом, огнестрельные ранения живота (ОРЖ), как правило, характеризуются воздействием на организм пострадавших много численных поражающих элементов, обладающих высокой кинетической энергией. 

Поэтому современная огнестрельная травма живота отличается не только тяжелым характером органных повреждений, но и их вариативностью, что существенно затрудняет реализацию лечебно-диагностических алгоритмов [1, 2, 6]. 

Согласно классическим подходам к оказанию хирургической помощи пациентам с ОРЖ, топографо-анатомическая оценка повреждений являет ся одной из ключевых задач предоперационного периода [3, 5]. Ее грамотная реализация позволяет выработать план вмешательства и минимизировать тем самым риски «хирургических сюрпризов», а также в случае необходимости включить в состав бригады специалистов соответствующего про филя. Однако решение данной задачи, по мнению отечественных и зарубежных авторов, сопряжено со значительными трудностями, обусловленными этиологическими особенностями современной огнестрельной травмы живота [2, 4, 7]. В частности, воздействие на организм пострадавших многочисленных ранящих снарядов, которые характеризуются высокой кинетической энергией и непредсказуемой траекторией, существенно затрудняет оценку локализации повреждений. Поэтому в последних публикациях, посвященных диагностике ОРЖ, все больше внимания уделяется компьютерной томо графии (КТ), которая рассматривается как некий золотой стандарт программы инструментального обследования [2–4]. Вместе с тем, даже современные методики луче вой визуализации, по мнению ряда специалистов, далеко не всегда позволяют получить истинное представление о топографических особенностях повреждений при ОРЖ, что обусловлено индивидуальными анатомическими особенностями пациентов [4, 5]. При этом наибольшие диагностические трудности возникают при аномалиях развития органов брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно их дистопии. Как правило, они становятся непредвиденной интраоперационной находкой, что существенно усложняет выполнение хирургического пособия, увеличивает риски ятрогенных повреждений, способствуя тем самым развитию тяжелых осложнений [8–10]. Таким образом, анализ лечебно-диагностического процесса при ОРЖ и врожденной дистопии органов брюшной полости и забрюшинного пространства представляет несомненный интерес. 

Вместе с тем, немногочисленные публикации, посвященные лечению пациентов с данной анатомической аномалией развития, как правило, ограничиваются рассмотрением вопросов оказания плановой хирургической помощи [8, 10]. Для демонстрации особенностей реализации лечебно-диагностических алгоритмов при тяжелом сочетанном пельвиоабдоминальном ранении у пациента с редкой врожденной аномалией развития почки приводим следующее клиническое наблюдение. 

Клиническое наблюдение.

 Пациент А., 29 лет, госпитализирован в военно-медицинскую организацию 3-го уровня через 10 часов после получения ранения с жалобами на боли в животе и правой нижней конечности. Из анамнеза известно, что, выполняя специальные задачи, оказался в зоне атаки беспилотного летательного аппарата, в результате чего получил сочетанное осколочное огнестрельное ранение живота, таза, правой нижней конечности. В течение двух часов была оказана первая врачебная помощь в объеме обезболивания, перевязки огнестрельных ран, иммобилизации правой нижней конечности шиной Крамера. 

На момент госпитализации в стационар состояние пациента тяжелое. Сознание – умеренное оглушение. Температура тела – 37,0 оС. АД – 95 и 60 мм рт. ст. Пульс 94 удара в мин, слабого наполнения. Кожный покров бледный. Дыхание самостоятельное. Живот вздут, умеренно болезненный при глубокой пальпации во всех отделах, симптомы раздражения брюшины сомнительные, перистальтика ослаблена. По уретральному катетеру – около 300 мл мочи с примесью геморрагического отделяемого. 

Местный статус: в проекции гребня правой подвздошной кости и на латеральной поверхности средней трети правого бедра огнестрельные раны с осадненными кожными краями диаметром около 0,5 см, без признаков продолжающегося кровотечения. Правая нижняя конечность иммобилизирована шиной Крамера, пульсация на ее магистральных артериях сохранена.

При лабораторной диагностике выявлены признаки анемии (гемоглобин – 96 г/л, эритроциты – 3,1×1012/л), а также системной воспалительной реакции (лейкоциты – 21,2×109/л). Дефицита оснований и ацидоза не отмечено (лактат 1,2 ммоль/л). 

По данным компьютерной томографии отмечены следующие изменения: дырчатый перелом гребня правой подвздошной кости, свободная жидкость в брюшной полости и в малом тазу, обширная гематома левого забрюшинного пространства, оттесняющая левый фланк ободочной кишки в медиальном направлении, а также осколок в проекции левой подвздошно-поясничной мышцы. Кроме того, специалистом лучевой диагностике обращено внимание на тазовую дистопию левой почки. 

По итогам КТ была смоделирована ориентировочная траектория движения ранящего снаряда с определением вероятного характера повреждений (рис. 1). При выполнении рентгенографии правой нижней конечности выявлен перелом диафиза правой бедренной кости в средней трети со смещением отломков (рис. 2). По итогам клинического обследования и лабораторно-инструментальной диагностики был установлен следующий диагноз: сочетанное огнестрельное осколочное ранение живота, таза, конечностей. Слепое осколочное пельвиоабдоминальное ранение с повреждением левой почки. 

Дырчатый перелом правой подвздошной кости. 

Гемоперитонеум. Забрюшинная гематома слева. Слепое осколочное ранение правого бедра с огнестрельным переломом правой бедренной кости со смещением отломков. 

Травматический шок 2 ст. При интегральной оценке тяжести полученных повреждений и состояния пациента по шкалам ВПХ-П (ОР) и ВПХ-СГ были получены высокие показатели, соответствующие тяжелой степени их качественной градации: 8 и 39 баллов соответственно. 

На основании проведенного обследования были установлены показания к неотложному вмешательству. Выполнена срединная лапаротомия. При ревизии в нижних отделах брюшной полости и в малом тазу выявлено около 200 мл геморрагического отделяемого (эвакуировано). Правая почка без особенностей. В левом забрюшинном пространстве определяется обширная гематома, оттесняющая нисходящую ободочную и сигмовидную кишку вправо (рис. 3).

Произведена частичная левосторонняя медиальная висцеральная ротация (маневр Мэттокса), из забрюшинного пространства эвакуировано около 800 мл лизированной крови со сгустками. При ревизии магистральных сосудов (аорты, левых подвздошных артерии и вены) повреждений не выявлено. Учитывая данные КТ, осуществлена мобилизация дистопированной в малый таз левой почки с пережатием ее магистральной артерии. При последующей ревизии в проекции ее верхнего полюса выявлена сквозная рана с признаками продолжающегося кровотечения без повреждения чашечно-лоханочного комплекса (III ст. повреждений по AAST). Выполнено ушивание раны почки. Достигнут устойчивый гемостаз (рис. 4). 

Абдоминальный этап операции завершен санацией и дренированием брюшной полости, послойным ушиванием лапаротомной раны, после чего произведена фиксация правой нижней конечности аппаратом КСВП. Общий объем кровопотери со ставил более 1000 мл, что потребовало трансфузии двух доз эритроцитарной взвеси и 800 мл плазмы. 

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. На 2-е сутки после вмешательства пациент был активизирован в пределах общего отделения, начал питаться без диспепсических явлений. На 3-и сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии пациент был переведен на следующий этап медицинской эвакуации, где получал консервативную терапию на протяжении 12 суток, после чего был выписан на амбулаторное лечение. обсуждение. Аномалии мочеполовых органов занимают одно из первых мест среди врож денных пороков развития. Так, частота выявления дистопии почек, по данным специалистов, составляет 1:1000 [8, 10]. 

При этом у абсолютного большинства пациентов встречается поясничная дистопия, а на долю тазовой приходится не более 20 %. Однако именно данный вариант дистопии связан с наибольшими диагностическими трудностями [8, 10]. 

Клиническое значение дистопии почек не ограничивается только тем, что она создает предпосылки для развития и/или более тяжелого течения уро логической патологии. По мнению ряда авторов, именно анатомические аномалии развития органов живота являются одним из основных факторов риска ятрогенных повреждений в абдоминальной хирургии [9, 10]. Учитывая современные тенденции, свидетельствующие об увеличении распространенности огнестрельной травмы живота, актуальность изучения вопросов оказания хирургической помощи пациентам с ОРЖ и абдоминальной дистопией не вызывает сомнений [2, 3, 9]. 

Представленный в рамках настоящей статьи клинический случай демонстрирует важность соблюдения алгоритмов предоперационной инструментальной диагностики у данной категории пациентов. При этом использование современных  методик КТ-визуализации в совокупности с междисциплинарным взаимодействием хирургической службы и специалистов лучевой диагностики являются залогом их успешной реализации. 

В приведенном клиническом наблюдении характер полученных повреждений наряду с наличием жизнеугрожающих последствий травматической болезни обуславливали угрозу быстрого истощения функциональных резервов организма, что требовало выполнения оперативного пособия по неотложным показаниям. Однако, учитывая относительно стабильные показатели гемодинамики, было при нято решение о выполнении КТ живота в рамках дооперационной диагностики повреждений. Грамотная интерпретация результатов исследования благодаря междисциплинарному взаимодействию специалистов позволила своевременно выявить редкую анатомическую аномалию развития левой почки, что имело принципиальное значение, поскольку именно данный орган оказался скомпрометирован огнестрельной травмой. Следует отметить, что риск ятрогенного повреждения дистопированной почки, в первую очередь, ее атипично расположенных сосудов, в данном клиническом случае был весьма высок, особенно учитывая наличие напряженной гематомы, затрудняющей визуализацию тканей. Таким образом, реализация представленных диагностических алгоритмов позволила не только уточнить характер повреждений, вызванных огнестрельной травмой, но и избежать ятрогенного повреждения дистопированного органа, что могло привести к его потере. заключение. В условиях растущей распространенности ОРЖ следует соблюдать настороженность в отношении анатомических аномалий развития органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которые могут стать не толь ко случайной интраоперационной находкой, но и причиной тяжелых осложнений при оказании хирургической помощи пациентам с огнестрельной травмой живота. Комплексное предоперационное обследование с использованием КТ-визуализации, междисциплинарным взаимодействием хирургической службы и специалистов лучевой диагностики позволяет своевременно выявить топографоанатомические особенности повреждений у этой не простой категории пациентов и снизить тем самым риск ятрогенных повреждений скомпрометированных органов. 

Литература

1. Алисов П. Г., Самохвалов И. М. Огнестрельные ранения живота. Особенности, диагностика и лечение в современных условиях. СПб.: Синтез Бук, 2018. 320 с.

2. Martin M. J., Brown C. V., Shatz D. V. et al. Evaluation and management of abdominal gunshot wounds: A Western Trauma Association critical decisions algorithm. J Trauma Acute Care Surg. 2019. Vol. 87, № 5. P. 1220‒1227. 

3. Тришкин Д. В., Крюков Е. В., Алексеев Д. Е. и др. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство / под ред. И. М. Самохвалова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 1056 с.

4. Миннуллин И. П., Магамадов А. Х., Таранов И. И. Повреждения живота при взрывах. СПб.: Спецлит, 2022. 191 с.

5. Jeffery S. The management of combat wounds: the British military experience. Adv. Wound Care. 2016. Vol. 5, № 10. P. 464–473.

6. Касимов Р. Р., Просветов В. А., Самохвалов И. М. и др. Структура боевой хирургической травмы и особенности оказания хирургической помощи в передовых медицинских группах в активную фазу боевых действий. Военно-медицинский журнал. 2024. № 7. С. 4–12. 

7. Сазонов А. А., Ромащенко П. Н., Макаров И. А. и др. Дифференцированный подход к вакуум-ассистированной лапаростомии при огнестрельных ранениях живота. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2023. Т. 182, № 6. С. 11‒18.

8. Малова А. Р., Тенькова А. Н., Чуева Т. В. Аномалии расположения почек. Интегративные тенденции в медицине и образовании. 2022. Т. 4. С. 160–162.

9. Унгурян В. М., Гринев М. В., Демко А. Е., Повзун С. А. Ятрогении манипуляционного характера в абдоминальной хирургии. Вестник хирургии имени И. И. Грекова. 2013. Т. 172, № 5. С. 046–050. 

10. Антонов А. В., Ядыкин А. А., Макаров С. А. Лапароскопическая нефрэктомия при тазовой дистопии почки, осложненной терминальным гидронефрозом. Урологические ведомости. 2015. 

Теги: боевая хирургическая травма
234567 Начало активности (дата): 13.05.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  боевая хирургическая травма, огнестрельные ранения живота, дистопия почки, лапаротомия, компьютерная томография, междисциплинарное взаимодействие
12354567899