Перекрут средней доли легкого после верхней лобэктомии справа

24.05.2026

Перекрут средней доли легкого после верхней лобэктомии справа

Перекрут легкого относится к редким, но жизнеугрожающим осложнениям и встречается в 0,09-0,4 % случаев после резекций легкого и в 4 % среди послеоперационных осложнений по поводу опухолей легких.

Перекрут легкого относится к редким, но потенциально жизнеугрожающим осложнениям и встречается в 0,09-0,4 % случаев после резекций легкого и в 4 % среди послеоперационных осложнений по поводу опухолей легких [1-3]. Перекруту подвергаются избыточно мобильные части легкого вокруг оси корня доли или крайне редко всего легкого [4-6]. При опросе 117 торакальных хирургов Великобритании только 30 % из них видели один или несколько случаев перекрута легкого [7]. Появилось наблюдение перекрута средней доли после роботической верхней лобэктомии справа [8]. В отечественной литературе встретилось лишь одно упоминание о единственном перекруте средней доли среди других осложнений после 63 видеоассистированных лобэктомий по поводу рака легкого [9]. Большинство авторов рассматривают четыре основные причины перекрута легкого - после резекции легкого, после травмы, после трансплантации и вследствие большого плеврального выпота [6, 10, 11]. J. Dai et al. (2016) при описании перекрута легкого у 109 больных из 91 публикации с 1950 по 2015 гг. указывают в качестве причины послеоперационные в 62,4 %, последствия травмы в 8,3 %, спонтанные в 29,4 % [4]. В работе P. S.Wong et al. (1992) приведены 39 случаев перекрута, которые авторы связывают в 3 % со спонтанным пере- крутом доли непарной вены, в 5 % последствиями травмы, в 72 % перенесенной резекцией легкого, в 21 % последствиями других процедур [7]. 

Наиболее часто из послеоперационных встречается перекрут средней доли после верхней лобэктомии справа, составляющий до 70 % всех перекрутов [11, 12]. В литературе имеются сообщения о ротации части легкого от 70 градусов до 360 градусов, как по часовой, так и против часовой стрелки [10, 12, 13]. К частичному перекруту относится разворот легкого на 90 градусов, к полному перекруту - на 180 градусов и больше [10]. Описаны перекрут средней доли после нижней лобэктомии справа, перекрут двух оставшихся долей после верхней лобэктомии справа, спонтанный перекрут средней доли на фоне большого плеврального выпота после ортотопической пересадки печени, канцероматозного плеврита, верхней доли слева после нижней лобэктомии [6, 11, 12, 14]. Имеются сообщения о девиации средней доли с легочным застоем и инфарктом только одного сегмента доли при интактном втором сегменте, что было вызвано частичным перекрутом и сдавлением сосудов только одного сегмента [13, 15]. По данным литературы спонтанный перекрут легкого часто встречается в ветеринарной практике у собак и кошек и характеризуется такими же рентгеновскими и компьютерными томографическими признаками [16-18].

Факторами, способствующими перекруту, служат хорошо выраженная междолевая борозда, отсутствие сращений и паренхиматозного мостика легочной ткани между долями, полная мобилизация легкого, длинная свободная бронхососудистая ножка корня доли, пневмоторакс или плевральный выпот, разрушение нижней легочной связки, анатомические диспропорции в появлении большого свободного пространства после удаления доли больших размеров [3, 11, 19]. Ротация корня доли ведет к нарушению бронхиальной проходимости, артериального кровотока и лимфо-венозного дренажа, вызывая ишемию, инфаркт и некроз паренхимы [3, 10]. Легкое более резистентно к развитию инфаркта из-за двойного кровоснабжения по легочным и бронхиальным сосудам, поэтому частичный перекрут не приводит к быстрой ишемии и некрозу, маскируясь под пневмонию и ателектаз [10]. Основная опасность перекрута и неправильного анатомического положения заключается в окклюзии вен из-за небольшого диаметра среднедолевых вен, приводящая к венозному застою, альвеолярному геморрагическому отеку и позднее к инфаркту паренхимы легкого [11].

 S. Koike et al. (2022) у 82 больных после верхней лобэктомии справа с разделением междолевой борозды степлером оценивали вращение средней доли по данным компьютерной томографии после операции в сравнении с видеозаписью, которая показывала потенциальную ротацию в конце операции. В норме степлерная линия малой междолевой борозды соприкасалась со средостением. Средняя доля может сместиться в сторону купола плевральной полости без нарушения перфузии из-за вращения средней доли против часовой стрелки. Это может вызвать краниальное вытяжение средней доли и перегиб или закупорку бронха, что приводит к послеоперационному ателектазу средней доли без нарушения кровоснабжения. Ротация против часовой стрелки на 120 градусов зарегистрирована в 11 % случаев. Деротация при торакоскопии потребовалась только одной пациентке с ателектазом средней доли и сужением среднедолевых вен. В группе пациентов с ротацией были гораздо чаще ателектазы и послеоперационные осложнения (пневмония, длительный пневмоторакс, инсульт) - в 55,6 % случаев, тогда как в группе без ротации — лишь в 5,5 % [5].

Патологические изменения на рентгенограмме в виде уплотнения верхнего легочного поля появляются, как правило, с 1-3-х суток после резекции легкого, нередко без клинических проявлений [2, 4, 20]. К симптомам перекрута можно отнести появление одышки, тахипноэ, рефрактерного к кислородотерапии, болей в груди, кашля, лихорадки и кровохарканья [3, 4]. На начальном этапе дифференциальная интерпретация рентгеновских данных проводится между гиповентиляцией, ателектазом, пневмонией, плевральным выпотом и гемотораксом, послеоперационным коллапсом доли [14, 21, 22]. Диагноз в среднем устанавливается на 4-6-е сутки (от 1 до 22) [2]. Наиболее достоверную информацию позволяет получить компьютерная томография, при которой могут выявляться затенение по типу «матового стекла» и частично нарастающая в динамике консолидация, утолщение междолевых перегородок, деваскуляризация средней доли, облитерация среднедолевого бронха [5, 23, 24]. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием сосудов может выявить перерыв легочного кровотока, симптом «оленьих рогов» (расширение долевых легочных вен) как признак венозного застоя, который в комбинации c бронхиальной обструкцией и патологическим положением междолевой борозды указывает на ротацию бронхо-сосудистой ножки. 

Особенно наглядную картину можно получить при 3D-реконструкции [25—27]. При сравнении рентгенограмм и компьютерных томограмм 52 пациентов с не подтвердившимся подозрением на перекрут доли и 6 пациентов с подтвержденным перекрутом, установлено, что во второй группе достоверно чаще встречаются КТ- признак «обратный знак гало» (Reversed Halo Sign), характеризующийся большей локальной центральной зоной затенения по типу «матового стекла», окруженного полумесяцем или кольцом консолидации по периферии; большей величиной угла между среднедолевым и промежуточным бронхами на коронарной реконструкции, выпуклостью по междолевой борозде и большим объемом самой доли [28].

Оценка среднедолевого бронха при фибробронхоскопии бывает затруднена из-за выраженной краниальной девиации. Признаком ротации может быть выраженное сужение среднедолевого бронха, при этом его устье может оставаться свободным [19, 21]. Сужение бронха описывают в виде симптома «рыбьего рта» [3]. Необычный угол отхода среднедолевого бронха с обструктивными изменениями служит подозрением на перекрут доли [2].

Обоснованное подозрение на перекрут доли легкого служит показанием к экстренной повторной операции, так как нарушение кровоснабжения может быстро привести к ишемическому некрозу и гангрене [12, 20]. В процессе повторного вмешательства решается вопрос о возможности сохранения ротированной части легкого. В ряде случаев при неполном перекруте при сохраненной проходимости сосудов возможен разворот корня доли или легкого без резекции [1, 2, 5, 11]. Сроки повторной операции имеют существенное значение. M. V. Pulle et al. (2020) описали перекрут средней доли на 180 градусов после видеоассистирован- ной верхней лобэктомии справа у двух пациентов. При повторной операции на первые сутки доля была жизнеспособна, что позволило ограничиться деторсией и пневмопексией с благоприятным результатом. У второй пациентки, прооперированной на третьи сутки, доля оказалась застойной и нежизнеспособной, потребовавшей выполнения лобэктомии [22]. V. M. Dharmaratnam et al. (2024) впервые использовали для оценки жизнеспособности перекрученной доли интраоперационное введение внутривенно индоцианина зеленого. После разворота доля была застойной, хорошо раздулась под положительным давлением. Система с камерой с поддержкой флюоресценции показала хорошую перфузию и вмешательство ограничилось пневмо- пексией проленом, избежав лобэктомии [29].

 Опасность деторсии корня перекрученной доли связана с риском тромбоэмболии на фоне тромбоза легочных вен, развития отека легкого при реэкспансии, сосудистых осложнений, развития острого респираторного дистресс-синдрома, полиорганной дисфункции и сепсиса вследствие ишемического некроза оставленного легкого [11, 12]. 

Отек вновь расправленной части легкого может потребовать длительной искусственной вентиляции легких [3]. Летальные исходы обусловлены пневмонией перекрученной доли при консервативном лечении, или ишемическим инсультом вследствие эмболии сосудов головного мозга [2, 20, 30]. 

Поэтому для профилактики инсульта важно оценить наличие тромбоза до разворота корня перекрученной доли [3]. Наиболее часто методом выбора при повторной операции является резекция ротированной доли в связи с наличием необратимых изменений в виде инфаркта, некроза и гангрены [12, 19, 21]. Перекрут верхней доли левого легкого после нижней лобэктомии привел к развитию некротизирующего пнев- монита, сопровождающегося высокой лихорадкой, кровохарканьем и потерей веса, потребовавшего выполнения пневмонэктомии [31]. Обычно при повторной операции используется торакотомный доступ, но возможно выполнение вмешательства при видеоторакоскопии, в том числе однопортовой [20, 32, 33]. T. Yanagihara et al. (2017) предпочитают миниторакотомию видеоторакоскопии на основании более точной интраоперационной оценки при прямом обзоре [27].

Для профилактики перекрута легкого в конце операции требуется тщательное позиционирование средней доли, а при высоком риске ротации фиксация ее в определенном положении [5, 34, 35]. С этой целью предложено большое число различных методик. К факторам риска перекрута относятся полная междолевая борозда, выраженная мобильность средней доли, длинная бронхососудистая ножка корня доли, потенциально большое резидуальное пространство гемиторакса [36]. Использование абсорбируемой коллагеновой пленки с фибриновым клеем снизило число перекрутов средней доли после верхней лобэктомии справа с 1,3 % до 0,1 % и среди резекций легкого в целом с 0,24 % до 0,03 %, но не исключило возможность развития этого осложнения [13, 34]. Более надежной оказалась обработка путем распыления синтетическим полимерным клеем Coseal поверхности по междолевой борозде на раздутом легком с последующей компрессией в течение 2 мин для устойчивой адгезии [6]. А. Fiorelli et al. (2015) успешно применяли для профилактики перекрута губчатую пластину TachoSil величиной 9,5*4,8 см, представляющую из себя комбинацию коллагенового матрикса с человеческим фибриногеном и тромбином, используемую обычно для остановки кровотечения и утечки воздуха из легкого, которую укладывали на поверхность прилежащих долей легкого и плотно прижимали на 3 мин. Фиксация путем прилипания к висцеральной плевре не требовала дополнительных швов [37]. Позднее данные авторы использовали с этой же целью при видеоторакоскопии гемостатическую пластинчатую гибкую прокладку «Hemopatch», изготовленную из коллагена, полученного из бычьей дермы с покрытием из nps-peg (пентаэтирол полиэтилен гликоль эфир тетрасукцимидилглутарат). Сначала прошивали пластину, затем две спавшиеся доли и затем снова пластину. После чего пластину укладывали на полураздутые доли в виде мостика и фиксировали швы клипированием [38].

D. J. Han et al. (2024) при видеоторакоскопической верхней лобэктомии справа фиксировали среднюю долю узловыми или степлерными швами. Затем сравнили угол между позвоночником и промежуточным бронхом, между промежуточным и среднедолевым бронхами по данным компьютерной томографии до и через 6 месяцев после операции. У всех пациентов было существенное увеличение угла и изгиба промежуточного бронха и уменьшение угла среднедолевого бронха. Однако угол промежуточного бронха без фиксации был значительно больше, чем при фиксации средней доли. В группе без фиксации развилось три ателектаза, в группе с фиксацией ателектазов не было [32]. D. Eriguchi et al. (2023) для профилактики перекрута после верхней и нижней билобэктомии фиксировали оставшуюся среднюю долю двумя парами швов путем завязывания лигатуры на висцеральной плевре и затем прошивания тканей грудной стенки и перикардиального жира [39]. При своевременно выполненной повторной операции по поводу перекрута доли исход, как правило, благоприятный [21, 31, 40].

Заключение. 

Перекрут легкого относится к редким жизнеугрожающим осложнениям и чаще всего обусловлен избыточной мобильностью оставшейся части легкого после его резекции. Наиболее часто возникает перекрут средней доли после верхней лобэктомии. Факторами риска служат полная междолевая борозда, длинная бронхососудистая ножка корня доли и вследствие этого избыточная мобильность средней доли, большое резидуальное пространство гемиторакса. Ротация бронхососудистой ножки корня доли приводит к нарушению перфузии, бронхиальной проходимости, геморрагическому инфаркту, ишемическому некрозу и гангрене легкого.

 Наиболее точными критериями диагностики служат нарастающая консолидация ткани легкого, нарушение проходимости сосудов и среднедолевого бронха при мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием сосудов и 3D-реконструкцией, а также выраженное сужение среднедолевого бронха при фиброронхоскопии. Обоснованное подозрение на перекрут легкого служит показанием к экстренной операции. Оперативное вмешательство при жизнеспособности доли может ограничиться деторсией и пневмопексией. Чаще всего необратимые изменения легкого требуют выполнения лобэктомии.

Для снижения риска перекрута в послеоперационном периоде необходима профилактическая фиксация излишне мобильной доли во время операции с помощью швов, различных адгезивных материалов или клеевых композиций.

ЛИТЕРАТУРА

Mei L. Y., Feng Y. G., Tao S. L. et al. Analysis of the unplanned reoperation following surgical treatment of pulmonary tumor. J Cardiothorac Surg. 2022. Vol. 17, № 1. P. 306.

Taira N., Kawasaki H., Takahara S. et al. Postoperative Lung Torsion With Retained Viability: The Presentation and Surgical Indications. Heart Lung Circ. 2018. Vol. 27, № 7. P. 849-852.

Ziarnik E., Grogan E.L. Postlobectomy Early Complications. Thorac Surg Clin. 2015. Vol. 25, № 3. P. 355-64. 

Dai J., Xie D., Wang H. et al. Predictors of survival in lung torsion: A systematic review and pooled analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016. Vol. 152, № 3. P. 737-745.e3

Koike S., Eguchi T., Matsuoka S. et al. Impact of counterclockwise rotation of the right middle lobe following right upper lobectomy. InteractCardiovascThorac Surg. 2022. Vol. 34, № 6. P.1062-1070.

Taguchi M., Tsuzuku A., Matsumoto S. et al. A Patient with Lung Adenocarcinoma Accompanied by Whole Right Lung Torsion Induced by the Accumulation of a Large Amount of Pleural Effusion. Intern Med. 2021. Vol. 60, № 4. P. 595-599..

 Wong P. S., Goldstraw P. Pulmonary torsion: a questionnaire survey and a survey of the literature. The Annals of thoracic surgery. 1992. Vol. 54, № 2. P. 286-288.

Osoegawa A., Abe M., Miyawaki M. et al. Challenges in Robotic Lung Lobectomy through the Anterior Approach. AnnThorac Cardiovasc Surg. 2024. Vol. 30, № 1. P. 23-00146. 

Сехниаидзе Д. Д., Петров В. Г., Зуев В. Ю. и др. Видеоторакоскопические радикальные операции в хирургическом лечении ранних форм рака легкого. Тюменский медицинский журнал. 2013. Т. 15, № 4. С. 57-60.

Cox C. S., Decker S. J., Rolfe M. et al. Middle Lobe Torsion after Unilateral Lung Transplant. JRadiol Case Rep. 2016. Vol. 10, № 5. P. 15-21.

Janet-Vendroux A., Al Zreibi C., Reverdito G. et al. Middle lobe suffering due to malposition and 180 tilt of the 2 remaining lobes after right upper lobectomy. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2023. Vol. 36, № 2. ivad038. 

Donato B. B., Sewell M., Al Harakeh H. et al. Spontaneous middle lobe torsion: An institutional case series. JTCVS Tech. 2023. Vol. 20. P. 176-181. 

Matsumiya H., Kuroda K., Mori M. et al. Dislocation of a middle lobe torsion-preventing bridging structure with an absorptive sheet and fibrin glue: a case report. Surg Case Rep. 2022. Vol. 8, № 1. P. 207. https://

Childs L., Ellis S., Francies O. Pulmonary lobar torsion: a rare complication following pulmonary resection, but one not to miss. BJR Case Rep. 2017, № 2. P. 20160010. .

Plaksin S. A. Torsion of the Middle Lobe after Upper Lobectomy with Infarction of One Segment of the Lung. Journal of Clin Case Rep, Med Imag and Heal Sci. 2025. Vol. 9, № 2. P. 1-3.

Park K. M., Grimes J. A., Wallace M. L. et al. Lung lobe torsion in dogs: 52 cases (2005-2017). Vet Surg. 2018. Vol. 47, № 8. P. 1002-1008.

d'Anjou M. A., Tidwell A. S., Hecht S. Radiographic diagnosis of lung lobe torsion. VetRadiol Ultrasound. 2005. Vol. 46, № 6. P. 478-84. https:// doi.org/10.1111/j.1740-8261.2005.00087.

Lee S. K., Cho K. O., Alfajaro M. M. Use of computed tomography and minimum intensity projection in the detection of lobar pneumonia mimicking lung lobe torsion in a dog. JVetRadiol Ultrasound. 2019. Vol. 60, № 5.

Alkadrou A. M., Saleh W. N., Alzamel H. M. et al. A very rare case of the right middle lobe torsion post lower lobectomy due to chronic lung abscess. AnnThorac Med. 2024. Vol. 19, № 3. P. 240-243.

Sakamoto K., Tamagawa S., Okita M. et al. Torsion of the middle lobe after right upper lobectomy of the lung; report of a case and the review of the Japanese literatures. KyobuGeka. 2003. Vol. 56, № 3. P. 251-4.

Wang J., Majak P., Woldb®k P. R. et al. Middle lobe torsion following lobectomy. TidsskrNorLaegeforen. 2021. Vol. 141, № 18. 

 Pulle M. V., Asaf B. B., Puri H. V. et al. Successful video-assisted thoracoscopic management of the right middle lobe torsion: A rare complication of right upper lobectomy - A report of two cases. Lung India.

2020. Vol. 37, № 6. P. 530-532. 

Eba S., Tanaka R., Watanabe Y. et al. Assessment of Computed Tomography Sagittal Images for Early Diagnosis of Pulmonary Torsion after Lung Resection. KyobuGeka. 2021. Vol. 74, № 3. P. 191-195. PMID: 33831871.

Niekel M. C., Horsch A. D., Ven M. V. et al. Right middle lobe torsion: evaluation with CT angiography. EmergRadiol. 2009. Vol. 16, № 5. P. 387-9.

Hammer M. M., Madan R. Clinical and imaging features in lung torsion and description of a novel imaging sign. EmergRadiol. 2018. Vol. 25, № 2. P. 121-127

Chung S. H., Nam J. E., Choe K. O. et al. Radiologic findings of lung lobe torsion in reconstructed multidetector computed tomography image lead to early detection. Clin I maging. 2010. Vol. 34, № 5. P. 400-3. http//

Yanagihara T., Ichimura H., Kobayashi K. et al. Computed tomography detection of stapled interlobar fissure facilitates diagnosing postoperative lobar torsion: A case report. Int J Surg Case Rep. 2017. Vol. 41. P. 86-88. 

Tamizuddin F., Ocal S., Toussie D. et al. Differentiating Imaging Features of Post-lobectomy Right Middle Lobe Torsion. Journal of Thoracic Imaging. 2023. Vol. 38, № 6. P. 333-345. 

Dharmaratnam V. M., Huang M., Ong B. H. Intraoperative indocyanine green fluorescence imaging to assess lung viability in middle lobe torsion. JTCVS Tech. 2024. Vol. 26. P. 139-142.

Mariolo A. V., Seguin-Givelet A., Gossot D. Fatal Stroke After Reoperation for Lobar Torsion. AnnThorac Surg. 2020. Vol. 110, № 1. P. e51-e53.

Hennink S., Wouters M. W., Klomp H. M. et al. Necrotizing pneumonitis caused by postoperative pulmonary torsion. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2008. Vol. 7, № 1. P. 144-5.

Han D. J., Ok Y. J., Oh S. J. et al. Interfissural Fixation of the Right Middle Lobe after Video-Assisted Thoracic Surgery Right Upper Lobectomy: Bronchial Anatomical Changes and Efficacy in Preventing Torsion. Chest Surg. 2024. Vol. 57, № 5. P. 477-483. 

Acharya M. N., Haqzad Y. S., Rao J. N. et al. Uniportal thoracoscopic management of middle lobe torsion after upper lobectomy. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015. Vol. 23, № 9. P. 1129-31.

Higashiyama M., Tokunaga T., Kusu T. et al. Prophylactic middle lobe fixation for postoperative pulmonary torsion. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2017. Vol. 25, № 1. P. 41-46. 

Wang X., Chen X., Ding Z. et al. Detorsion of the Pulmonary Torsion: A Rare Post-thoracotomy Complication. Heart Lung Circ. 2016. Vol. 25, № 3. P. e62-63.

Venuta F., Anile M., de Giacomo T. et al. Prevention of middle lobe torsion after right upper lobectomy with a polymeric sealant. JThorac Cardiovasc Surg. 2012. Vol. 143, № 1. P. 240-1.

Fiorelli A., Scaramuzzi R., Costanzo S. et al. Interlobar fixation using TachoSil(®): a novel technique. Transl Lung Cancer Res. 2015. Vol. 4, № 5. P. 605-9

Fiorelli A., Carlucci A., Cascone R. et al. Hemopatch to Fix Mobile Lobe after Thoracoscopic Lobectomy. Thorac Cardiovasc Surg. 2021. Vol. 69, № 6. P. 580-582

Eriguchi D., Imai K., Kajiwara N. et al. Surgical technique for preventing lung torsion after right upper and lower bilobectomy. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg. 2023. Vol. 36, № 5. ivad069.

Lee Z. R., Kang N., Mohideen S. M. H. Middle Lobe Torsion after Right Upper Lobectomy. Radiology: Cardiothoracic Imaging. 2023.Vol. 5, № 3. P. Ce230025

Инфомация об авторе:

Плаксин Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии, Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера (г. Пермь, Россия),

Теги: доли легкого
234567 Начало активности (дата): 24.05.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  перекрут средней доли легкого, послеоперационные осложнения, компьютерная томография, бронхоскопия, лобэктомия, ателектаз
12354567899