03.06.2026

Плевропневмонэктомия в лечении туберкулеза

Снижение риска осложнений и летальности после операции плевропневмонэктомии у больных туберкулезом легких, осложненным эмпиемой плевры

Введение.

Плевропневмонэктомия (ППЭ) в лечении осложненного туберкулеза легких остается самой тяжелой и рискованной операцией во фтизиохирургии. Частота осложнений, особенно бронхоплевральных, по данным литературы достигает 60–80 %, а послеоперационная летальность – 20–30 % [1–3]. Совершенствование хирургической тактики и техники ППЭ является актуальной задачей современной фтизиатрии, учитывая, что отказ от радикальной операции у пациентов с распространенным туберкулезом, осложненным эмпиемой плевры, закономерно приводит к смерти больных [4–7]. Цель работы – снижение риска осложнений и летальности после плевропневмонэктомии у больных туберкулезом легких, осложненным эмпиемой плевры. М етоды и материалы. Открытое когортное, ретроспективно-проспективное нерандомизированное многоцентровое исследование, проводимое на нескольких клинических базах в период с 1984 по 2022 гг. (в Челябинском ОТД в период с 1984 по 2003 гг. (186), в Центральном НИИ туберкулеза в период с 2004 по 2010 гг. (444), в УКБ фтизиопульмонологии Сеченовского университета в период с 2011 по 2017 гг. (225), в Московском областном ПТД в период с 2018 по 2022 гг. (55)). В исследование включены 562 (61,8 %) [95 % ДИ 58,5– 64,9] мужчины и 348 (38,2 %) [95 % ДИ 35,1–41,5] женщин в возрасте от 18 до 66 лет с деструктивным туберкулезом. Все пациенты разделены на две группы: перенесшие плевропневмонэктомию (ППЭ) – I группа (342 пациента) и пневмонэктомию (ПЭ) – II группа (568 пациентов). Под плевропневмонэктомией мы подразумевали удаление легкого одним блоком с мешком эмпиемы, а не экстраплевральное выделение легкого при отсутствии эмпиемы, как сообщает ряд авторов.

Пневмонэктомию в условиях эмпиемы без удаления костальной части эмпиемного мешка, что рекомендовали некоторые хирурги [8, 9], мы не применяли. Таким образом, все операции во 2-й группе выполнены при отсутствии эмпиемы, а все операции в 1-й группе – при ее наличии. Первая группа разделена на две подгруппы. В Iа подгруппу вошли 278 пациентов (основная группа), у которых были применены бескультевое ушивание главного бронха по методике Д. Б. Гиллера [10], длительное дренажное ведение плевральной полости с применением оригинальной методики и предлагаемой этапной хирургической тактики. В Iб подгруппу вошли 64 пациента, у которых применены традиционные методы обработки главного бронха и пункционное ведение плевральной полости. По основным клиническим характеристикам больные Iа, Iб и II групп были сравнимы (табл. 1).


Большинство оперированных во всех группах были мужчины (65,83 %, 68,75 %, 58,98 % в Iа, Iб и II группе соответственно) со средней длительностью заболевания туберкулезом 86,30 месяцев [56,00; 140,00] в Iа, 76,63 месяцев [48,25; 128,00] в Iб и 67,40 месяцев [48,00; 104,00] во II группах. Наиболее частой клинической формой был фиброзно-кавернозный туберкулез (ФКТ) у 245 (88,13 %) пациентов Iа, 50 (78,13 %) – Iб и 487 (85,74 %) пациентов II группы. Всего ФКТ был у 782 пациентов (85,9 %) [95 % ДИ 83,5–88,1].

Наибольшей тяжестью отличалась Iа группа пациентов, в которой отмечался больший средний возраст, наибольшая длительность заболевания, превысившая 5 лет у 156 (56,11 %) пациентов, наибольшая частота фиброзно-кавернозного туберкулеза, двустороннего деструктивного процесса в легких – 107 (38,49 %), наибольшей частотой множественной и широкой лекарственной устойчивости возбудителя, большей частотой осложнений легочного туберкулеза, сопутствующих заболеваний, дефицита питания и выраженной (ЖЕЛ и\или ОФВ1 менее 50 % к должной) дыхательной недостаточности до операции у большинства пациентов – 163 (58,63 %). У 166 (59,71 %) пациентов Iа группы, 33 (51,56 %) Iб и 182 (32,04 %) пациентов II группы ПЭ или ППЭ выполнялись по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза (табл. 2).



У 278 пациентов Iа группы было выполнено 580 операций, включая дренирующие и санационные операции по поводу эмпиемы до выполнения ППЭ, предварительную трансстернальную окклюзию главного бронха у 48, резекции единственного легкого при двустороннем поражении у 34 (12,23 %), отсроченные торакопластики у 94 (33,81 %), а также различные операции для ликвидации послеоперационных осложнений. У 64 пациентов Iб группы выполнено 98 операций, а у 568 пациентов II группы – 894. По плановым показаниям были произведены 163 (58,63 %) ППЭ в Iа группе, 43 (67,19 %) в Iб группе и 323 (60,39 %) ПЭ во II группе.

Цель - снижение риска осложнений и летальности после операции плевропневмонэктомии у больных туберкулезом легких, осложненным эмпиемой плевры.

Частота выполнения операции по срочным и экстренным показаниям в Iа группе была максимальной (41,37 %) по сравнению с другими группами, а частота радикальных и одноэтапных операций – наименьшей.

Чаще чем в других группах, в Iа группе выполнялось удаление правого легкого. Наиболее частым доступом для пневмонэктомии во всех группах была боковая торакотомия (84,89 %, 62,50 % и 62,32 % в Iа, Iб и II группах соответственно). ВАТС доступ использован у 41 (14,75 %) пациента Iа, 1 (1,56 %) больного Iб и 143 пациентов (25,18 %) во II группе, заднебоковая торакотомия применена в 1 (0,36 %), 22 (34,38 %), 70 (12,32 %) случаях соответственно.

У всех пациентов Iа группы ушивание главного бронха выполнено по бескультевой методике Д. Б. Гиллера [10]. В Iб группе у большинства применен механический шов бронха и его комбинация с лигатурным – 56 (87,5 %) и в 8 (12,5 %) случаях выполнено ручное ушивание по Суиту. Во II группе у 391 (68,84 %) применен способ Д. Б. Гиллера, в 10 (1,76 %) – ушивание по Суиту и в 167 (29,40 %) – механический шов. Примененная в основной (Iа) группе методика ведения плевральной полости была ранее описана в докторской диссертации Д. Б. Гиллера: «У больных высокой степени риска бронхоплевральных осложнений, к которым мы относим все плевропневмонэктомии, дренируем плевральную полость двумя хлорвиниловыми дренажами (одним в куполе, вторым в нижней точке гемиторакса). В первые 24–48 часов осуществлялось дренирование по Бюлау, после чего дренажи закрывались заглушками. В течение последующих 10–14 дней ежедневно производилась полная эвакуация экссудата и введение больших доз антибиотиков, разведенных в небольшом объеме новокаина (20–30 мл). Плевральную полость оставляли сухой под небольшим отрицательным давлением. Если характер экссудата вызывал малейшие сомнения или степень интраоперационного инфицирования была чрезвычайно высока, а тем более в случаях выявленного на операции перехода воспалительного процесса на грудную стенку, 3–4 дня промывали полость 1–2 раза в день растворами антисептиков с полным ее заполнением, а затем полной эвакуацией раствора и введением антибиотиков в пустую полость. При этом мы стремились к максимальному исключению колебаний средостения и колебания давления в плевральной полости, которое само по себе может способствовать разгерметизации культи бронха или торакотомной раны. С этой целью эвакуация жидкости производится малыми порциями (шприцем объемом 20 мл), а после возникновения легкой тянущей боли замена жидкости на воздух или, наоборот, производится параллельно – шприц за шприц. При стойком серозном характере экссудата с 10–14 дня мы перестаем удалять экссудат (кроме контрольной порции), но ежедневно откачиваем через верхний дренаж воздух до легкой тянущей боли с последующим введением антибиотиков. При этом гемиторакс заполняется собственным экссудатом к концу третьей недели и дренаж удаляется».

Рекомендуемая нами хирургическая тактика ППЭ применена у пациентов Iа группы и состояла в следующем. В случае достаточных кардиореспираторных резервов, при тотальном разрушении легкого с эмпиемой без глубоких поражений грудной стенки (туберкулезных натечников, торакальных дефектов и свищей) выполняется одноэтапная плевропневмонэктомия; вторым этапом – отсроченная торакопластика; третьим этапом, при наличии деструктивного поражения, выполняется операция на единственном легком [12]. В случае низких кардиореспираторных резервов, при тотальном разрушении легкого с эмпиемой и формированием туберкулезных натечников, торакальных дефектов или свищей первым этапом выполняется трансстернальная окклюзия главного бронха (48 случаев) и наружное дренирование эмпиемы; вторым этапом – плевропневмонэктомия; третьим – отсроченная торакопластика на стороне удаленного легкого; четвертым этапом, при наличии деструктивного поражения, – операция на единственном легком. Длительность ППЭ у пациентов Iа и Iб групп колебалась от 70 до 540 мин (в среднем 228 мин [190; 273] и 247 мин [137; 332] ) и была выше, чем у пациентов II группы (в среднем 198 мин [160; 275]).

Интраоперационная кровопотеря при ППЭ в Iа группе составила в среднем 611 мл [411; 1011] и была достоверно ниже, чем кровопотеря в Iб группе (1756 мл [1456; 2056] ), и почти не отличалась от средней кровопотери во II группе (628 мл [428; 928] ).

Результаты.

Интраоперационные осложнения достоверно чаще отмечались при выполнении ППЭ (табл. 3), чем ПЭ (29,14 % в Iа группе, 53,13 % в Iб, и 7,92 % во II группе). Наиболее частым осложнением во всех группах было вскрытие при пневмолизе каверн или полости эмпиемы, наблюдавшееся у 69 (24,82 %) пациентов Iа группы, 28 (43,75 %) пациентов Iб и 27 (4,75 %) пациентов II группы. Ранение крупных сосудов отмечено в 8 (2,88 %), 4 (6,25 %) и 12 (2,11 %) случаях соответственно и происходило преимущественно при заключительных ПЭ и ППЭ. Редким интраоперационным осложнением было повреждение диафрагмы в 2 (0,72 %) случаях у пациентов Iа, 5 (7,81 %) – Iб и 4 (0,70 %) у пациентов II группы. В единичных случаях наблюдались и анестезиологические осложнения: нарушения ритма сердца, коллапс, бронхоспазм, разрыв бронха интубационной трубкой. Интраоперационная летальность от кровотечения при повреждении сосуда была только в Iб группе в 1 случае. Послеоперационные осложнения, хирургические и нехирургические, отмечены у 47 (16,91 %) оперированных в Iа группе, 35 (54,69 %) в Iб группе и 117 (20,60 %) во II группе. Наиболее тяжелым осложнением была эмпиема плевры с бронхоплевральным свищом у 8 (2,88 %) пациентов Iа группы, 21 (32,81 %) – Iб и у 46 (8,10 %) пациентов II группы, причем ранней (до трех недель с момента


Пищеводный свищ отмечен только у 2 (3,13 %) пациентов Iб и 2 (0,35 %) II группы. Раневые осложнения отмечены в 13 (4,68 %) случаях в Iа группе, в 4 (6,25 %) в Iб и в 25 (4,40 %) случаях во II группе; раннее интраплевральное кровотечение развивалось в 13 (4,68 %), 3 (4,69 %) и 28 (4,93 %) случаях соответственно; позднее аррозионное кровотечение возникало у 1 (0,36 %) больного Iа и 7 (1,23 %) пациентов II группы; хилоторакс и перикардит отмечены по 1 случаю только у больных Iб группы; перфорация диафрагмы с развитием перитонита имела место у 1 (0,18 %) больного II группы. К числу нехирургических послеоперационных осложнений относились: прогрессирование туберкулеза в единственном легком у 6 (2,16 %) пациентов Iа группы, 7 (10,94 %) Iб группы и 30 пациентов (5,28 %) II группы; желудочно-кишечное кровотечение развилось у 2 (0,72 %), 1 (1,56 %) и 1 больных (0,18 %) соответственно; инфаркт миокарда или ССН диагностированы у 2 (0,72 %),1 (1,56 %) и 1 (0,18 %) больных соответственно; острая почечная недостаточность развилась у 1 (0,36 %),1 (1,56 %) и 1 (0,18 %) пациентов соответственно. Кроме того, отмечено развитие ОРДС у 4 (1,44 %) пациентов Iа группы и 6 (1,06 %) II группы; ТЭЛА возникла у 1 (1,56 %) пациента Iб группы и 4 (0,70 %) больных II группы; пневмония развилась у 1 (1,56 %) пациента Iб группы и 7 (1,23 %) больных II группы; инсульт имел место у 2 (0,35 %) оперированных пациентов II группы. 30-дневная летальность составила в Iа группе 0,72 % (2 случая: 1 от ОРДС и 1 от инфаркта миокарда), в Iб группе – 6,25 % (4 случая: 1 от кровотечения на операции и 3 от бронхоплевральных осложнений), во II группе – 2,64 % (15 случаев: 8 от бронхоплевральных осложнений, 3 от ТЭЛА, 2 от полиорганной недостаточности, 1 от инсульта, 1 от пневмоторакса единственного легкого). Госпитальная летальность в сроки до 6 месяцев составила в Iа группе 1,44 % (4 случая, 2 из которых умерли позже 30 дней: 1 от инфаркта и 1 от прогрессирования туберкулеза), в Iб группе – 14,06 % (9 случаев, из которых 5 позже 30 дней: 1 от ТЭЛА и 4 от бронхоплевральных осложнений), во II группе – 5,99 % (34 случая , из которых 19 позже 30 дней: 16 от бронхоплевральных осложнений, 1 от инсульта, 1 от полиорганной недостаточности, 1 от прогрессирования туберкулеза). При выписке полный эффект хирургического лечения (отсутствие бактериовыделения, полостей в единственном легком и неликвидированных послеоперационных осложнений) отмечен у 254 (91,37 %) пациентов Iа группы, у 49 (76,56 %) пациентов Iб и у 503 (88,56 %) пациентов II группы. Улучшение при абациллировании, но сохранении каверн в единственном легком отмечено еще у 17 (6,11 %), 4 (6,25 %) и 18 (3,17 %) пациентов Iа, Iб и II групп соответственно. Прослежены в сроки от 1 года до 30 лет 238 из 274 (86,86 %) выписанных пациентов Iа группы, 40 из 55 (72,73 %) – Iб группы и 396 из 534 (74,16 %) больных II группы.


Средний срок наблюдения составил в Iа, Iб и II группах 81,91 месяца [51,00; 130,91], 69,78 месяцев [29,78;99,00] и 84,66 месяца [54,66; 115,00] соответственно. Полный эффект через 1 год с учетом излеченных рецидивов составил 96,22 %, 80,00 % и 93,43 % в Iа, Iб и II группах; через 3 года – 91,67 %, 80,77 % и 92,01 % соответственно; через 5 лет – 91,81 %, 79,17 % и 89,90 % соответственно. Рецидивы туберкулеза в единственном легком развились у 46 (19,33 %) пациентов Iа группы, 10 (25,00 %) – Iб группы и 64 (16,16 %) пациентов II группы. Рецидивы эмпиемы с бронхиальным свищем после выписки зарегистрированы в Iа группе у 6 (2,52 %) пациентов, в Iб – у 4 (10,00 %) и во II группе – у 12 (3,03 %) больных; рецидивы эмпиемы без свища возникли у 17 (7,14 %), 9 (22,50 %) и 23 (5,81 %) пациентов соответственно. Умерли от туберкулеза за весь период наблюдения 14 (5,88 %) оперированных больных Iа группы, 5 (12,5 %) пациентов Iб группы и 23 (5,81 %) больных II группы. 5-летняя выживаемость составила 91,81 %,67,86 % и 87,75 % в Iа, Iб и II группах.

Всего выжили через 5 лет 441 пациент (82,7 %) [95 % ДИ 79,3–85,9]. Все больные трудоспособного возраста до операции не были трудоспособны и за редким исключением имели II группу инвалидности. Восстановление трудоспособности через 2 и более лет после хирургического лечения отмечено у 52,76 % пациентов Iа группы, 28,95 % Iб группы и 58,65 % больных трудоспособного возраста во II группе.

Обсуждение.

Несмотря на то, что пациенты Iа группы по многим параметрам представляли более тяжелый контингент, чем пациенты групп сравнения, по всем анализируемым показателям результаты лечения основной группы пациентов были лучше, чем пациентов Iб группы. Так, интраоперационные осложнения в Iа группе возникли в 1,8 раз реже, послеоперационные – в 3,2 раза реже, 30-дневная летальность была в 8,7 раз ниже, госпитальная летальность – в 9,8 раз ниже, а непосредственная эффективность лечения – на 14,81 % выше, чем у пациентов Iб группы (рис. 1). В отдаленный период полный эффект от хирургического лечения у пациентов Iа группы был выше, чем в Iб группе, через 1 год – на 14,8 %, через 3 – на 10,9 % и через 5 лет – на 11,3 %, частота рецидивов и прогрессирования туберкулеза единственного легкого была меньше на 6 %, частота поздних бронхоплевральных осложнений оказалась меньшей в 3,4 раза, смертности от туберкулеза после выписки – меньше в 2,1 раза, 5-летней выживаемости – выше в 1,4 раза, частота восстановления трудоспособности была выше в 1,8 раза по сравнению с Iб группой (рис. 2). Публикаций, посвященных плевропневмонэктомии у больных туберкулезом с указанием непосредственных и отдаленных результатов, немного.

Одна из наибольших серий с лучшими из найденных нами результатов состояла из 94 операций выполненных в Токийском госпитале и описаных Y. Shiraishi et al. в 2000 г. [12].

Тяжелые бронхоплевральные осложнения развились в 14 % случаев, послеоперационная летальность составила 8,5 %, а пятилетняя выживаемость составила 83 %. По данным Ш. Ю. Сабирова (2009), после 98 пневмон- и плевропневмонэктомий, выполненных по поводу туберкулеза, осложненного пневмотораксом и эмпиемой, осложнения развились в 40 % случаев, в том числе бронхоплевральный свищ – в 23,5 %, умерли 19,4 %, а клинический эффект получен в 70,4 % случаев [13]. Мы считаем, что столь значимого повышения эффективности ППЭ у пациентов основной группы в сравнении с пациентами контрольной группы и литературными данными [1, 2, 4, 12, 13] удалось достичь благодаря примененному способу обработки главного бронха, методике ведения плевральной полости и дифференцированной хирургической тактике двух- и многоэтапного хирургического лечения у самой тяжелой категории больных. Обобщая данные литературы о ведении плевральной полости после пневмонэктомии, следует отметить, что большинство хирургов выступают против профилактической эвакуации экссудата или промывания плевральной полости при отсутствии признаков эмпиемы. Общепринятым продолжает оставаться пункционный метод, иногда с кратковременным (до 24–48 часов) оставлением дренажей в плевральной полости, каким его рекомендовали ведущие отечественные хирурги еще в середине прошлого века [14–16]. В примененной нами методике ведения плевральной полости мы в первые дни оставляли ее сухой, но не под положительным, как в методике R. Geyer (1982) [17] и Н. Ф. Митрякова и др. (1974) [18], а под небольшим отрицательным давлением. Сохранение плевральной полости сухой с почти постоянным слабо отрицательным давлением в ней (при небольшом смещении средостения в сторону операции), безусловно, замедляет формирование фиброторакса, однако создает идеальные условия для заживления культи бронха.

Выводы.

1. ППЭ является технически более сложным оперативным вмешательством, чем ПЭ, имеет большую длительность, частоту интраоперационных осложнений и сопровождается большей кровопотерей. Малоинвазивный доступ при ППЭ удалось использовать в 2 раза реже, чем при выполнении ПЭ.

2. Послеоперационные осложнения после ППЭ были более частыми, но уровень летальности в Iа и II группах достоверно не отличался. Однако после ППЭ у пациентов Iб группы при использовании традиционных подходов к обработке главного бронха и пункционном ведении плевральной полости госпитальная летальность в 2,3 раза превысила смертность после ПЭ. Частота осложнений, летальности, рецидивов туберкулеза и эмпиемы в Iа и Iб группах отличались достоверно лучшими результатами в основной группе, что мы связываем с примененным способом обработки главного бронха, методикой ведения плевральной полости и дифференцированной хирургической тактикой. Конфликт интересов

Литература

Теги: бронхо-плевральные осложнения
234567 Начало активности (дата): 03.06.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  плевропневмонэктомия, пневмонэктомия, бронхо-плевральные осложнения, эмпиема, устойчивость микобактерии туберкулеза
12354567899