06.06.2026

Хирургическая тактика при бронхогенных кистах средостения. Редкое осложнение - цистобронхиальный свищ

Из 55 пациентов с медиастинальными кистами бронхогенные диагностированы у 11 (20 %).

Введение. 

Бронхогенные кисты средостения относятся к редкой патологии, часто протекающей бессимптомно и являющейся случайной находкой при рентгеновском обследовании или компьютерной томографии [1]. Первое сообщение о бронхогенных медиастинальных кистах было сделано H. Meyer в 1859 г. [2]. Они составляют примерно 10-15 % всех новообразований средостения и 50-60 % кист средостения [2, 3]. Клинические проявления возникают при увеличении размеров кисты и компрессии прилежащих анатомических структур или развитии осложнений [1, 4, 5]. В последние годы появилось большое число публикаций об использовании как с диагностической, так и лечебной целью трансбронхиальной или транс- эзофагеальной пункции медиастинальной кисты под контролем ультразвука [1, 2, 6].

Цель - ретроспективно изучить хирургическую тактику и результаты лечения бронхогенных кист средостения, представить пример формирования цистобронхиального свища после трансбронхиальной пункции кисты.

Полученные разными авторами результаты крайне противоречивы. Одни относят эти технологии к наиболее информативным и безопасным, представляя в ряде случаев альтернативой хирургическому лечению [7, 8]. Другие указывают на высокий риск развития осложнений пункционного метода и отдают предпочтение первичному оперативному удалению кисты [6, 9]. Дискутируются также вопросы диагностической ценности компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), выбора хирургического доступа, хирургической тактики при развитии осложнений [8, 10, 11]. Дальнейшие исследования этой проблемы представляют актуальную задачу.

Методы и материалы. 

В торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы с 2015 по 2023 гг. находилось на лечении 55 больных с кистами средостения различной природы. В 20 случаях диагностированы простые серозные кисты, в 15 - целомические кисты перикарда, в 11 - бронхогенные кисты, в 4 - энтодермальные кисты, в 3 - тимусные, в 2 - эпидермальные. Среди пациентов с бронхогенными медиастинальными кистами было 8 женщин и 3 мужчин в возрасте 49,0±12,4 года (от 29 до 68 лет). Диагноз основывался на данных рентгеновского исследования и компьютерной томографии, гистологического исследования, в 1 случае - трансбронхиальной пункции кисты. Все пациенты были прооперированы.

Описательная статистика представлена средней арифметической и ее стандартным отклонением (М±о). Частоту качественных признаков выражали через проценты.

Результаты. 

Бронхогенные кисты средостения в 8 случаях (72,7 %) протекали бессимптомно. По одному пациенту отмечали осиплость голоса, кашель с гнойной мокротой и боли в межлопаточном пространстве. Первично дополнительная тень в средостении была выявлена при флюорографическом исследовании у 5 пациентов, при компьютерной томографии в 6 случаях. Характеристика размера, локализации, структуры, взаимоотношения с окружающими анатомическими органами основывалась на данных компьютерной томографии. Выявленные изменения были описаны как солидное образование средостения в 5 случаях, кистоподобное образование - в 4, в 1 - киста с горизонтальным уровнем жидкости, и в 1 как образование легкого с бугристыми контурами. Оперативное вмешательство стало заключительным этапом дифференциальной диагностики природы образования и определения его гистологической структуры. Бронхогенные кисты средостения локализовались в среднем отделе заднего средостения у 5 пациентов, задненижнем отделе - в 4 случаях, передневерхнем и задневерхнем - по одному случаю. По данным компьютерной томографии (КТ) средние размеры новообразований по соотношению ширина и высота 45,5±15,2 мм и 39,3±17,5 мм соответственно. Магнитно-резонансная томография (МРТ) выполнена 2 пациентам в связи с патологией позвоночника. При этом по результатам МРТ описывалось мягкотканное образование, а по данным КТ - кистозное. Не проводилось трансбронхиальное или дагноза была выполнена попытка трансбронхиальной биопсии под контролем фибробронхоскопа, закончившаяся вскрытием кисты и формированием цистобронхиального свища. Приводим это наблюдение.

Пациент П., 60 лет, поступил в торакальное отделение для оперативного лечения по поводу образования средостения, случайно выявленного при компьютерной томографии во время обследования в неврологическом отделении другой больницы. Жалоб на предъявлял. Из коморбидной патологии имелись вестибулярный нейронит слева, аномалия Киммерли, гипертоническая болезнь II ст., хронический калькулезный холецистит вне обострения. При компьютерной томографии в заднем средостении под бифуркацией трахеи и главными бронхами расположено образование кистозной структуры размерами 67x55x73 мм, плотно прилежит к стенкам бронхов и пищевода, капсула образования ровная и четкая, содержимое имеет плотность 45 ед. Н, не усиливается при контрастировании. Окружающая клетчатка не изменена. Стенки пищевода без видимых изменений. В этот же день выполнена фибробронхоскопия, при которой выявлены сглаженность карины, сдавление главных бронхов извне по медиальной стенке, более выраженное справа. Бронхи с обеих сторон проходимы до субсегментарных, слизистая розовая, в просвете небольшое количество слизистой мокроты. При выполнении трансбронхиальной биопсии по медиальной стенке правого главного бронха вскрылась полость с мутным, бурым содержимым. Биопсия стенки полости. При гистологическом исследовании - стенка кисты средостения. После бронхоскопии стал откашливать большое количество мокроты серобурого цвета. Назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон), му- колитики. При компьютерной томографии через неделю в сравнении с исследованием до трансбронхиальной пункции в заднем средостении под бифуркацией трахеи и главными бронхами сохраняется кистозное образование размерами 50x44x66 мм (общий объем 100 мл), в динамике несколько уменьшилось в размерах (до пункции объем 155 мл) с появлением воздуха в просвете (1/з объема) (рис. 1). При компьютерной томографии через 3 недели в верхней, средней и нижней долях правого легкого определяются множественные участки инфильтративных изменений плотности от матового стекла до консолидации, небольшой участок уплотнения по типу матового стекла в язычковых сегментах, расцененные как аспирационная полисегментарная пневмония. Выписан на амбулаторное лечение. Сохранялся кашель с мокротой.

Госпитализирован повторно через месяц с диагнозом «инфицированная бронхогенная киста заднего средостения, цистобронхиальный свищ». Сохранялся кашель с большим количеством гнойной мокроты. Состояние удовлетворительное, повышенное питание, ИМТ 38,0 кг/м2. При компьютерной томографии размеры кисты 69x57x67 мм, интимно прилежит к главным и промежуточному бронхам, к пищеводу и непарной вене, к правой легочной артерии, и задней стенке левого предсердия с ее деформацией, умеренно суживает просветы правого главного и промежуточного бронха, смещает пищевод влево (рис. 2). При фибробронхоскопии бронхи с обеих сторон проходимы до 5 порядка, слизистая с очагами умеренной атрофии, в правом главном бронхе на медиальной стенке в средней и нижней трети разрастание грануляционной ткани, в центре имеется фистула до 0,2 см, при кашле гнойное отделяемое, санация.

Выполнена правосторонняя торакотомия (из-за обширного перипроцесса вследствие гнойного воспаления), удалена киста заднего средостения величиной 7 см с гнойным содержимым, разобщен цистобронхиальный свищ, дефект стенки бронха ушит. Послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом исследовании подтверждена бронхогенная киста с хроническим гнойным воспалением.

Из оставшихся 10 больных в 9 случаях кисты были успешно удалены путем видеоторакоскопии, у 1 пациента пришлось прибегнуть к конверсии в торакотомию из-за выраженного спаечного процесса после ранее перенесенной лобэктомии. В половине случаев при удалении просвет кист был вскрыт, содержимое было представлено белесоватой, мутной жидкостью. Послеоперационный период у 1 пациента осложнился экссудативным плевритом, купированным дренированием плевральной полости. Летальных исходов не было.

Обсуждение. 

Бронхогенные кисты средостения относятся к первичным, врожденным кистам, как правило, не связанным с бронхиальным деревом [2]. Бронхогенные кисты составили 20 % от всех оперированных кист средостения, в 10 из 11 случаев имели заднемедиастинальную локализацию. Частота бессимптомного течения этой патологии варьирует от 6 до 79 % по данным разных авторов [12]. Среди наших больных клиниче ские проявления имели место только у 3 (27 %) пациентов. В 5 случаях образование средостения явилось находкой при флюорографическом исследовании грудной клетки, в 3 при компьютерной томографии. Последний метод остается наиболее часто используемым при диагностике бронхогенных кист средостения [2]. Высокая плотность слизи часто создает впечатление солидной мягкотканной структуры и сложности при дифференциации ее с опухолью. Дегенерация в результате некроза ткани опухоли может также создавать картину полостного образования [11].

Эндобронхиальное ультразвуковое исследование (ЭБУС) и эндоэзофагеальное ультразвуковое исследование (ЭУС) позволяют получить важную дополнительную информацию о структуре новообразования средостения, выполнить биопсию под визуальным контролем и повысить эффективность дифференциальной диагностики [3, 8], собственного опыта применения этих методов у авторов нет. Z. Nachef et al. (2018) описали «симптом дрожания жидкости» при ЭБУС, заключающийся в колебаниях содержимого кисты при каждом сердечном сокращении, аналогичный колебанию жидкости при асците [1]. Пункция кисты под контролем ультразвука может использоваться не только с диагностической, но и с лечебной целью для удаления содержимого кисты [7, 13, 14]. Ряд авторов считает трансбронхиальную игловую биопсию и аспирацию более точным диагностическим приемом, чем компьютерная томография, и альтернативой оперативному вмешательству у взрослых [7, 8]. G. Galluccio et G. Lucantoni (2006) описали ЭБУС игловую аспирацию содержимого рецидивной, ранее неполностью удаленной при видеоторакоскопии кисты без рецидива в течение 18 месяцев [13]. К основным техническим моментам ЕБУС дренирования кисты относятся: 1) полное опорожнение кисты для облитерации полости в наиболее отлогом месте с максимальным опорожнением первой пункцией; 2) антибиотикопрофилактика при пункции стерильных кист в течение 3-5 дней; 3) при инфицированных кистах ЭБУС или ЭУС дренирование до купирования септического состояния [15]. При неосложненных кистах введение иглы через бронхоскоп в стерильную кисту создает риск инфицирования, пункция же инфицированной кисты может привести к медиастиниту или разрыву кисты [3, 6, 14]. В любом случае эвакуация жидкости из полости кисты не предупреждает повторное накопление и рецидив. Наряду с такими осложнениями, как кровохарканье, пневмоторакс, пневмония, дисфагия, малигнизация, могут развиться жизнеугрожающие состояния - спонтанный разрыв с прорывом в трахею, плевральную полость и перикард, сдавление крупных вен [3, 4, 5, 16]. S. Zhou et al. (2022) опубликовали наблюдение осложнения тонкоигольной игловой биопсии кисты под контролем ЭУС при дифференциальной диагностике с внутригрудным зобом, в виде инфицирования с резким увеличением объема кисты, приведшим к сдавлению главного бронха с ателектазом легкого и остановкой дыхания, потребовавшими экстренной торакотомии [14]. В. Д. Паршин и др. (2009) описали редкое осложнение бронхогенной кисты средостения с формированием цистоэзофа- геального свища [17].

Анализ приведенного наблюдения формирования цистобронхиального свища с нагноением кисты после трансбронхиальной пункции позволил выделить следующие причины развития осложнения: отсутствие ультразвукового контроля, щипцовый, а не тонкоигольный характер биопсии. Некоторым оправданием может служить достаточно высокая плотность образования (±45 ед. Н), соответствующая мягкотканной структуре, однако отсутствие накопления контраста при КТ свидетельствовало в пользу кисты. Пункция под контролем ЭБУ С или ЭУС обычно проводится иглами диаметром 19G и отверстие в стенке кисты смыкается после ее извлечения [8]. Щипцовая биопсия привела к формированию соустья диаметром 2 мм и быстрому инфицированию кисты с формированием постоянно функционирующего свища на фоне гнойного воспаления.

Показаниями к хирургическому удалению бронхогенных кист средостения служат необходимость точного определения диагноза, профилактика и лечение клинических симптомов и возможных осложнений, исключение злокачественных новообразований и профилактика малигнизации [2, 18]. Большинство авторов считает методом выбора видеоторакоскопию с удалением кисты, обеспечивающую полное излечение наиболее безопасным методом с минимальным болевым синдромом [2, 6, 9, 18]. Необходимо удалить все стенки кисты, что не всегда технически просто. Риск интраоперационных и послеоперационных осложнений возрастает при наличии выраженных сращений и больших размерах кисты [10]. Игловая аспирация содержимого кисты может выполняться по ограниченным показаниям, главным образом при лечении инфицированных кист в качестве предоперационной подготовки [15]. Из 11 прооперированных пациентов у 9 удалось удалить БКС видеоторакоскопическим доступом. При наличии спаечного процесса в плевральной полости и вокруг кисты в 2 случаях возникла необходимость в торакотомии, что полностью согласуется с данными литературы.

Выводы. 

1. Бронхогенные кисты средостения составили 20 % от всех медиастинальных кист различной этиологии.

Основным методом диагностики служит компьютерная томография. Информативным способом уточнения диагноза может быть игловая биопсия кисты под контролем ЭБУС или ЭУС. Пункция кисты может привести к ее инфицированию.

Бронхогенные кисты средостения являются показанием к их хирургическому удалению, методом выбора является видеторакоскопический доступ.

ЛИТЕРАТУРА

Nachef Z., Harris K., Dhillon S. S. Bronchogenic cyst: fluid-thrill sign on endobronchial ultrosound. J Bronchology Interv Pulmonol. 2018. Vol. 25, № 3. P. 224-227. DOI: 10.1097/LBR.0000000000000473.

ESTS textbook of thoracic surgery / eds by J. Kuzdzal. Cracow, Medycyna Practyczna, 2014. 1084 p.

Gross D. J., Briski L. M., Wherley E. M., Nguen D. M. Bronchogenic cysts: a narrative review. Meduactinum. 2023. Vol. 20, № 7. P. 26. DOI: 10.21037/med-22-46.

Matsushita M., Honda O., Kohzai M. et al. Bronchogenic cyst with atypical imaging findings and repeated ruptures in a short period of time: A case report. Radiol Case Rep. 2022. Vol. 17, № 10. P. 3933-3937. DOI: 10.1016/j.radcr.2022.07.103.

Mora A., Ghavamrezaii A., Abidali H. et al. Mediastinal bronchogenic cyst with superior vena cava syndrom: a case report. Cureus. 2023. Vol. 15, № 7. P. e42040. DOI: 10.7759/cureus.42040.

Singh A., Singh S., Malpani A. et al. Treatment of bronchogenic cyst surgical versus transbronchial drainage?. J Bronchology Interv Pulmonol. 2011. Vol. 18, № 4. P. 359-361. DOI: 10.1097/LBR.0b013e31823575c5.

Maturu V. N., Dhooria S., Agarwal R. J. Efficacy and safety of transbronchial needle aspiration in diagnosis and treatment of mediastinal bronchogenic cysts: systematic review of case reports. J Bronchology Interv Pulmonol. 2015. Vol. 22, № 3. P. 195-203. DOI: 10.1097/LBR. 0000000000000174.

Cao F., Zhang S., Dai Z. et al. Diagnosis of mediastianal cysts: the role and safety of EUS-FNA with 19-gauge needle: a retrospective cohort study. J Thorac Dis. 2022. Vol. 14, № 9. P. 3544-3551. DOI: 10.21037/ jtd-22-1105.

Kabiri E. H., Hammoumi M., Griguihi M. et al. Mediastinal bronchogenic cysts resection in adults: results of vats and thoracotomy procedures // Port J Card Thorac Vasc Surg. 2022. Vol. 29, № 3. P. 35-39. DOI: 10.48729/pjctvs.246.

Wang X., Chen K., Li Y. et al. Clinical characteristics and management of primary mediastinal cysts: A single-center experience. J.Thorac Cancer. 2020. Vol. 11, № 9. P. 2449-2456. DOI: 10.1111/1759-7714.13555.

Леншин А. В., Перельман Ю. М., Ильин А. В. и др. Кисты и кистоподобные образования средостения: клинико-рентгенологические проявления. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2022. Т. 86. С. 102-119.

Plaksin S. A. et al. Kirmani B., Kirmani B., Sogliani F. Should asymptomatic bronchogenic cyst in adults be treated conservatively or with surgery?. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2010. Vol. 11, № 5. P. 649-659 DOI: 10.1510/ icvts.2010.233114.

Galluccio G., Lucantoni G. Mediastinal bronchogenic cyst's recurrence treated with EBUS-FNA with a long-term follow-up. Eur J Cardio- thorac Surg. 2006;29(4):627-9; discussion 629. DOI: 10.1016/j.ejcts. 2005.12.052.

Zhou S., Wei H., Zhai H. Streptococcus pyogenes infection of a mediastinal cyst after endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration // Heliyon. 2022. Vol. 8, № 12. P. e11900. DOI: 10.1016/j.heliyon.2022. e11900.

Bukamur H. S., Alkhankan E., Mezughi H. M. et al. The role and safety of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis and management of infected bronchogenic mediastinal cysts in adults. Respir Med Case Rep. 2018. Vol. 24, № 4. P. 46-49. DOI: 10.1016/j.rmcr.2018.04.002.

Lateef N., Kuniyoshi J., Latif A. et al. Cardiac tamponade as a complication of bronchogenic cyst. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2020. Vol. 34, № P. 172-174. DOI: 10.1080/08998280.2020.1795594.

Паршин В. Д., Абдумурадов К. А., Титов В. А. и др. Редкое осложнение бронхогенной кисты средостения. Российский онкологический журнал. 2009. № 4. С. 44-46.

Barrios P., Avella Patino D. Surgical indications for mediastinal cysts- a narrative review. Mediastinum. 2022. Vol. 6. P. 31. DOI: 10.21037/ med-22-27.

Информация об авторах:

Плаксин Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии, Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера (г. Пермь, Россия)

Городилов Александр Александрович, ординатор кафедры хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии, Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е. А. Вагнера (г. Пермь, Россия)

Теги: бронхогенные кисты
234567 Начало активности (дата): 06.06.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  бронхогенные кисты средостения, компьютерная томография, бронхоскопия, цистобронхиальный свищ, торакоскопия, торакотомия
12354567899