Принципы остеосинтеза аппаратами эпиметафизарных переломов костей

Эпиметафизарные переломы — это внутрисуставные переломы костей. При лечении эпиметафизарных переломов основной задачей является восстановление конгруэнтности суставной поверхности с последующим обездвиживанием отломков и осколков. Последнее обычно сочетается с обездвиживанием сустава. Использование аппарата позволяет сочетать обездвиживание отломков с сохранением движений в суставе. Репозицию отломков осуществляют в зависимости от характера и степени их смещения. Если отломок сместился с образованием диастаза, но без углового смещения, то достаточно провести спицу с упорной площадкой, ее натяжением приблизить отломок к своему месту и сдавлением фиксировать его. При этом необходимо помнить, что отломок будет перемещаться по оси введенной спицы. Если суставной отломок имеет более сложное смещение и применением спицы с упорной площадкой установить его на место не представляется возможным, то лучшим способом его репозиции является сопоставление отломка с помощью шила. Шило с рукояткой позволяет переместить отломок, установить его в правильное положение, а затем фиксировать его спицей с упорной площадкой. При нескольких отломках, в частности при так называемых Х- и У-образных переломах эпиметафизов, может потребоваться фиксация несколькими спицами с упорными площадками, в том числе и по принципу встречно-боковой компрессии. В последнем случае спицы вводят параллельно и навстречу друг другу. Спицы с упорными площадками, вводимые для фиксации отломков, имеют различное направление, и необходимо обеспечить их натяжение по этим направлениям. Последнее обеспечивают следующим способом наложения аппарата (в частности, аппарата Илизарова). Аппарат компонуют из 2 колец и 1 полукольца или «разорванных» 3/4 кольца. 2 кольца накладывают на диафиз кости, одно из которых проходит на расстоянии 3 — 4 см от места перелома. На уровне суставной щели или даже несколько дистальнее его накладывают полукольцо или «разорванное» (3/4) кольцо, которое располагают на разгиба-ельной поверхности сустава — оно не должно препятствовать сгибанию в суставе. Все кольца попарно соединяют соединительными стержнями. При использовании набора Илизарова полукольцо и дистальное парафрактурное кольцо соединяют боковой планкой с отверстиями. Эта планка может вращаться вокруг своей оси, перемещаться по вертикали и по кольцам (по периферии). В отверстие планки вставляют стержень пластинки («флажка») с отверстием. Этот «флажок» может перемещаться вертикально по боковой планке с отверстиями и вращаться вокруг своей оси. Через отверстие «флажка» проводят стержень с гайками; стержень имеет косой пропил на одном конце, а другой закрепляют в отверстии «флажка» 2 гайками с обеих сторон. В пропиле стержня с помощью гаек фиксируют,спицу с упорной площадкой, проведенную через кость, и таким образом создается спицефиксатор-спиценатягиватель. По изложенной методике в соответствии с направлением спицы с упорной площадкой спицефиксатор-спиценатягиватель может занимать любое направление, кроме заднепереднего. В зависимости от числа введенных спиц с упорными площадками можно установить несколько спицефиксаторов-спиценатягивателей по разным направлениям. Лечение больных с эпиметафизарными переломами упрощается, если вместо колец аппарата Илизарова (с отверстиями) используют кольца аппарата Демьянова (с дугообразными пазами). В дугообразных пазах по периферии стержень перемещается и располагается в соответствии с направлением введенной спицы с упорной площадкой. На перемещающемся стержне устанавливают спицефиксатор-спиценатягиватель. Ротационное перемещение стержня (по периферии вокруг оси кости) достигают перемещением его по отверстиям «разорванного» кольца и дистального кольца на диафизе кости. Это осуществляется более просто, если «разорванное» и дистальное кольца имеют не отверстия, а дугообразные пазы, в которых и перемещается стержень со спиценатягивателем. Перемещающийся же по стержню спицефиксатор-спиценатягиватель составляют из двух кубических переходников (стержне-стержневых соединителей). Кубический стержне-стержневой соединитель имеет вид параллелепипеда размером 16 х 16 х 20 мм с двумя взаимно перпендикулярными отверстиями диаметром 7 мм. Два кубических переходника соединяются между собой болтом, и через свободный канал одного из них проводят перемещающийся стержень, который зажимают гайками. Стержень устанавливают в аппарат, соединяя «разорванное» и дистальное парафрак-урное кольца. Через оставшийся свободный канал 2-го переходника вводят стержень с продольным косым пропилом на конус. Этот стержень фиксируют гайками. В косой пропил (паз) стержня с помощью гаек фиксируют выстоящий конец спицы с упорной площадкой. Так компонуется спицефиксатор-спиценатягиватель. Перемещением стержня в кубическом переходнике с помощью подвинчивания гаек осуществляют натяжение введенной спицы с упорной площадкой. Изложенная система позволяет провести натяжение спицы в любом направлении и на любом уровне в пределах пространства между «разорванным» и дистальным кольцами. В. А. Аверкиев (1979) предложил специальный аппарат с «разорванными» кольцами, имеющими дугообразные пазы, и сдвоенными переходниками для спиценатягивателя. Описанные аппараты относительно сложны, но позволяют осуществлять сдавление отломков в любом направлении и не препятствуют движениям в поврежденном суставе. В заключение следует отметить, что проведение спиц с упорными площадками через полость сустава нежелательно, хотя и не исключается. Также нежелательно проведение спиц через завороты, в частности, коленного сустава.

С.С. Ткаченко