рентгенограмма, коксартроз, вертлужная впадина

Проанализированы результаты рентгенологического обследования 18 пациентов с диспластическим коксартрозом .Критерии включения пациентов в анализируемую группу: выполнение реконструктивного вмешательства (реориентирующей остеотомии) на тазовом компоненте сустава с применением аппарата Илизарова, срок наблюдения не менее трех лет, отсутствие рентгенологических признаков декомпенсации тазобедренного сустава (сужение суставной щели меньше 3 мм, асептический некроз головки бедра) в течение первых трех месяцев после снятия аппарата. Анализировали рентгенограммы,выполненные в передне-задней проекции до лечения, после снятия аппарата, через 6, 12 и 36 месяцев после завершения лечения в аппарате. Определяли ориентацию, глубину, форму свода вертлужной впадины, а также структурное состояние надвертлужной области.

Как показали результаты дооперационного рентгенографического обследования, у всех пациентов отмечено нарушение суставных соотношений в виде латерального и проксимального смещения головки бедра: средняя величина угла Виберга была 0,8±0,4º (0–8º); степень латерального покрытия головки составила 0,5±0,05 (0,4–0,68), показатель краниального смещения головки —14±2,8 мм (4–28 мм).В степени выраженности дегенеративных изменений в сочленении в соответствии с критериями Tonnis суставы распределены следующим образом: 0 ст.— 4 су- става, I ст.— 11 суставов, II ст.— 3 сустава.

В большинстве наблюдений отмечено значительное уплощение суставной ямки.

В девяти суставах отмечены структурные измененияв надацетабулярной области, которые в большинстве случае вертикального отклонения по Lance (угол между линией, касательной к входу во впадину, и перпендикуляром к линии, проведенной через фигуры «слезы», N≥40º) и угол ацетабулярной антеверсии (УАА) по Ozcelik (угол между линией, соединяющей фигуру «слезы» и верхненаружный край впадины, и линией, соединяющей наружный край зоны субхондрального склероза и нижне-наружный край acetabulum; N=15–20º) . Глубину впадины определяли по величине угла Idelberger-Frank (AIF, N42–48º)  и коэффициенту глубины впадины (КГВ) по Murray (отношение длины перпендикуляра, проведенного из центра впадины к линии, касательной к входу во впадину, к длине отрезка, соединяющего фигуру «слезы» с верхне- наружным краем впадины (D / W×1000); N≥250) . Для характеристики свода впадины измеряли угол наклона опорной поверхности крыши по Tonnis (угол между горизонтальной линией и линией,параллельной поверхности нагружения крыши впадины, N≤10º), определяли показатель PED (расстояние между верхним полюсом свода и наружным краем впадины; N≥15 мм) . Качественная оценка состояния надвертлужной области включала определение инклинации поверхности нагружения впадины (верхнелатеральная, горизонтальная и верхнемедиальная), Выявление участков кистовидной перестройки и измерение ширины зоны субхондрального склероза в верхне- наружном крае крыши. Все измерения произведены исследователем М.П. Тепленьким. (8 суставов) проявлялись в виде единичных мелких кист. Значительное (более 5 мм) расширение зоны субхондрального склероза выявлено в восьми наблюдениях.В четырех случаях ширина ее была меньше 3 мм. В результате оперативного вмешательства во всех суставах были восстановлены и стабилизированы соотношения. Через три года после снятия аппарата средняя величина угла Виберга была 30±1,6º (24–38º); по- казатель латерального покрытия головки бедра увеличился до 0,98±0,02 (0,86–1,0). В большинстве суставов отмечено обратное прерывание линии Шентона, величина которого составила (-6,5)±1,8 мм (-16–0 мм).

Характер изменения угла ацетабулярной антеверсии зависел от его исходной величины. В группе пациентов с исходной избыточной антеверсией (n=8) отмечено постепенное снижение среднего показателя, которое было статистически достоверным через три года после снятия аппарата. В указанный срок в двух суставах величина УАА соответствовала норме, в остальных случаях степень избыточного отклонения впадины была умеренной. У больных с нормальным показателем угла антеверсии – 27 – № 1, 2012 г. (n=7) после операции отмечено его постепенное незна- чительное повышение, которое было статистически не достоверным.

Анализ полученных результатов показал у данной категории пациентов достоверное изменение параметров, определяющих пространственное положение впадины, которое регистрировалось, в основном, при снятии аппарата и было обусловлено интраоперационной транспозицией ацетабулярного фрагмента. Следует отметить, что задачей операции является не обеспечение правильной пространственной ориентации вертлужной впадины, а восстановлениеи стабилизация суставныхсоотношений. При этом угол вертикального отклонения впадины, как правило, нормализуется или увеличивается, а УАА может изменяться разнонаправленно. Это объясняется особенностями реориентации впадины в условиях применения чрескостного остеосинтеза: технология не предусма- тривает ротацию впадины в горизонтальной плоскости, а предполагает ее раздельный разворот в сагиттальной и фронтальной плоскостях, характер и величина которого определяется установкой конечности, обеспечивающей центрированное положение головки во впадине. При передне-наружномдефиците крыши, который наблюдается при увеличении угла антеверсии, центрация достигается сгибанием и отведением конечности. Поэтому транспозиция впадины обязательно включает ее наклон к переди, что сопровождается уменьшением угла антеверсиии . У пациентов с нормальным или уменьшенным углом АА преобладает наружный дефицит крыши, который требует преимущественного ацетабулярного наклона кнаружи. Поскольку форма вертлужной впадины отличается спиральным скручиванием и постепенным увеличением ан- теверсии в дистальном направлении , ее латеральная транспозиция будет приводить к возрастанию УАА.

Анализ полученных данных показал, что транспозиция вертлужной впадины способствовала улучшению рентгенологических параметров, в основном характеризующих форму и ориентацию свода. Послеоперационное увеличение глубины ацетабулярной ямки было выражено в меньшей степени. Характер изменения указанных показателей в период после снятия аппарата позволяет говорить о частичном доразвитии вертлужной впадины. Более выраженное в течение первых шести месяцев улучшение рентгенологических параметров, характеризующих свод впадины, обусловлено постепенным восстановлением пассивной и активной подвижности в сочленении в указанный период. Значительное увеличение индекса глубины впадины в течение по следующих шести месяцев, по-видимому, связано с осевой нагрузкой на оперированную конечность, которая разрешается этим пациентам через 6–8 месяцев после снятия аппарата.

Таким образом, анализ полученных результатов показал, что в анализируемой группе пациентов реориентирующая остеотомия таза, обеспечивающая адекватное покрытие головки бедра, восстановление и стабилизацию суставных соотношений, способствовали частичному ремоделированию вертлужной впа- дины, которое проявилось, в основном, в изменении формы и ориентации ее свода и, в меньшей степени, в виде ее углубления, а также обеспечила условия для замедления прогрессирования коксартроза.