03.09.2023

Возможности хирургической коррекции деформаций позвоночника у пациентов с синдромом Ehlers-Danlos. Несистематический обзор

Синдром Элерса-Данло (Ehlers-Danlos Syndrome - EDS) - группа наследственных патологических состояний, вызванных различными дефектами метаболизма коллагена

ВВЕДЕНИЕ

Синдром Элерса-Данло (Ehlers-Danlos Syndrome - EDS) - группа наследственных патологических состо­яний, вызванных различными дефектами метаболизма коллагена. 

Первое упоминание относится к 1682 году - J. van Meckeren [1] описал картину болезни у 23-лет­него испанца, который был в состоянии подтянуть кожу от правой пекторальной области до левого уха, от подбородка до волосистой части головы и от об­ласти колена в сторону на 45 см. Первое детальное клиническое описание (юноша с вывихом в локтевом и тазобедренном суставах) принадлежит отечественно­му специалисту А. Черногорову (1891) [2]. Несколько позднее дерматологи датчанин E. Ehlers [3] и француз H. Danlos [4] опубликовали свои наблюдения, что по­зволило присвоить описанному синдрому их имена. Частота развития синдрома оценивается в границах от 1:5000 до 1:25000 рождений [5].

Наиболее яркими клиническими проявлениями являются гипермобильность суставов и чрезмерная растяжимость кожи. Даже легкие травмы вызывают расслоение кожных покровов с формированием об­ширных рубцов, истонченных по типу «папиросной бумаги». Стенки сосудов хрупкие, что приводит к по­вышенной кровоточивости. Развитие синдрома не­редко осложняется патологией органа зрения, сердеч­нососудистой и желудочно-кишечной систем. Другим проявлением EDSявляется формирование плотных припухлостей, известных как моллюскообразные псевдоопухоли (особенно в зонах кожных рубцов), и сферической формы кальцификатов, пальпируемых подкожно в области предплечий и голеней [6]. В на­стоящее время методы молекулярной идентификации позволяют выделить 13 подтипов EDS[7].

Частота развития искривлений позвоночника у паци­ентов с EDS неизвестна, можно упомянуть лишь работу Beighton, Horan [6], которые выявили деформации раз­личной степени выраженности у 23 больных из 100 об­следованных с верифицированным диагнозом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Поиск источников информации проводился в ба­зах данных Scopus и Web of science, а также в пристатейных списках литературы. Критерий включения - результаты хирургической коррекции деформаций позвоночника у пациентов с EDS. Обзор основан на содержании 11 публикаций за 1990-2014 гг. В них содержатся результаты лечения 56 больных, по­ловина - в виде отдельных наблюдений, полови­на - в виде описания клинических когорт пациентов от 7 до 9 случаев.

Тяжелые прогрессирующие деформации позвоноч­ника у больных EDS требуют оперативного лечения, результаты которого представлены в сравнительно не­большом числе публикаций. Изучение глобальных баз данных позволило найти всего 11 работ [8-18]. Мож­но с определенной долей уверенности предполагать, что это - все статьи по обсуждаемой теме, тем более, что их авторы ссылаются только друг на друга. Об­зорных работ нами обнаружено не было, при этом из­вестно [19], что оперативное лечение синдромальных сколиозов (в том числе - при EDS) сопровождается развитием частых и тяжелых осложнений.

Цель - представить и проанализировать результа­ты хирургической коррекции тяжелых прогрессиру­ющих деформаций позвоночника на почве синдрома Элерса-Данло.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В вышеупомянутых статьях представлены результа­ты хирургического лечения 56 пациентов с EDS. Все эти пациенты, за одним исключением, подверглись одно- или двухэтапному вмешательству - коррекция различ­ными типами металлоконструкций и дорсальный или вентро-дорсальный спондилодез. Лишь одна пациентка 6,5 лет на момент публикации [18] проходила этапное лечение с помощью инструментария VEPTR.

Анализ имеющегося в нашем распоряжении лите­ратурного материала дает возможность представить результаты хирургического лечения больных с EDS, проведенного в подавляющем большинстве случаев во второй декаде жизни пациента (табл. 1).

На ранних этапах развития патологии 27 пациентов из 56 [8, 10, 12, 15-17] получали консервативное лече­ние (различного типа корсеты, массаж, ЛФК и пр.), за­метного эффекта не отмечено.

В 11 публикациях 1990-2014 годов представлены результаты оперативного лечения 56 пациентов. Ана­лиз этого уникального материала несколько затруднен тем обстоятельством, что в трех работах [8, 15, 18] ав­торы анализировали усредненные результаты сравни­тельно больших групп больных (от 8 до 11 человек), а в остальных представлены более или менее подробные описания отдельных наблюдений (от одного до шести). Возраст пациентов на момент операции варьировал от трех до 20 лет, но в большинстве случаев приходился на период полового созревания, когда прогрессирова­ние деформации ускоряется. Девушек среди опериро­ванных больных было вдвое больше, чем юношей - 37 против 19. Тип EDS известен у 37 больных из 56: типы I и II - по одному случаю, тип III - 2, IV - 12, VI - 16, VII - 5 случаев. Величина сколиотической де­формации в подавляющем большинстве случаев пре­вышала 60-70°, достигая в целом ряде наблюдений крайних степеней - до 120-140°.

Предоперационная мобильность сколиотической деформации (тракция, bending-test) исследована всего в шести индивидуальных наблюдениях [9, 11, 14, 16]. В среднем у этих пациентов деформация уменьша­лась с 80,3° до 49,0°, то есть, на 31,3° (24-40°) или 39 %. В группе B. Jasiewicz et al. (2010) мобильность грудных деформаций составила 22 %, поясничных - 27,2 %, Ю.И. Поздникина с соавт. (1990) - 15-20 %, М.В. Михайловского с соавт. (2014) - 28,2 %.

Техника оперативного вмешательства описана у 51 пациента, из которых 29 оперированы в один этап (коррекция дорсальным имплантатом, дорсальный спон­дилодез) и 22 - в два этапа (коррекции предшествовал вентральный доступ в объеме дискэктомии и межтело­вого спондилодеза). В качестве эндокорректоров авторы использовали дистракторы Harrington, инструментарий Luque, CDI и его аналоги, в отдельных случаях основно­му вмешательству предшествовала гало-тракция.

Определение величины достигнутой коррекции сколиотической деформации по литературным данным затруднено тем обстоятельством, что часть авторов представила отдельные наблюдения (не всегда сопрово­ждая их величинами угла Кобба в до- и/или послеопе­рационном периодах), а другие сообщили усредненные результаты групп больных, состоящих из 8-11 пациен­тов. У 20 больных, данные по которым сообщены ин­дивидуально [9-12, 14, 16, 17], сколиотическая дефор­мация исправлена в среднем с 79,3° (36-125°) до 34,9° (4-77°) или на 44.4° (55,9 %). Данные когортных иссле­дований показали следующие результаты: по данным Ю.И. Поздникина с соавт. (1990), коррекция у 8 паци­ентов составила 34,5° (50,6 %), B. Jasiewicz et al. (2010) у 11 пациентов - 30,2° (27,6 %), М.В. Михайловского с соавт. (2014) у 9 пациентов - 44,3° (47,4 %). Как явствует из представленной таблицы, объем достигнутой коррек­ции варьировал в широких пределах.

Таблица 1

Основные клинико-рентгенологические характеристики пациентов, включенных в обзор

Авторы, год, номер источника	Кол-во больных всего	Возраст на момент операции (лет)	М:Ж	Кол-во больных по типам синдрома	Угол Кобба, °			Сроки наблюдения (лет)
					до операции	после операции	в конце периода наблюдения
Поздникин с соавт., 1990 [8]	8	14-16	1:7	5 (тип VI)	68,2 (67-90) сколиоз	33,7	3-5 (потеря коррекции)	1,5-2
				3 (тип VII)	-80,5 (50-100) кифоз	50,5
El-Shaker M., Watts H., 1991 [9]	1	14	0:1	-	125	67	-	-
McMaster et al., 1994 [10]	5	11,8 (10,5-13,7)	0:5	-	95	41	-	-
					115	75	-	-
					100	73	74	4
					75	15	16	1,5
					68	22	38	1
Vogel et al., 1996 [11]	4	9,6 (7-13)	1:3	-	115	53 (эндокорректор удален, неврология)	86	-
					90	неврология	-	-
Akpinar et al., 2003 [12]	5	14 (8-20)	0:5	5 (тип VI)	90		35	6
					45	18	min	2.5
					106	70	min	2
					70 (грудной лордоз)	26 (грудной кифоз)	-	-
					45	10	min	-
Debnath, 2007 [13]	1	20	1:0	1 (тип VI)	95	95	-	смерть
Yang et al., 2009 [14]	3	9,6 (7-13)	2:1	1 (тип I)	105	-	28	5
				1 (тип II)	84	-	40	3
				1 (тип III)	82	32	32	2
Jasiewicz et al., 2010 [15]	11	13,8 (7-18)	6:5	11 (тип IV)	109,5 (83-142)	79,3 (56-105)	5,9	5,5
Yang Liu et al., 2011 [16]	3	13,3 (13-14)	0:3	3 (тип VI)	78	15	16	5.8
					36	8	10	6
					50	10	12	4,5
Rabenhorst et al., 2012 [17]	6	13,1 (3,2-18,5)	3:3	2 (тип III)	50	9	12	2
					117	37	37	-
				2 (тип VI)	98	77	76	8,5
					61	34	41	-
				2 (тип VII)	63	29	38	9
					63	4	8	0,5
Михайловский с соавт., 2014 [18]	9	12.5 (6,6-17,3)	5:4		95,2 (30-143)	50,9 (13-79)	8,2	3
Всего больных	56		19:37

(-) - нет информации, min - минимальная потеря коррекции

Послеоперационная потеря коррекции у 14 индиви­дуально представленных больных [10-12,14,16,17] со­ставила 5,6° (0-33°) или 12,5 % от достигнутой у этих больных коррекции. В группах больных потеря коррек­ции была примерно на том же уровне: Ю.И. Поздникин с соавт. (1990) - 3-5°, B. Jasiewicz et al. (2010) - 5,9°, М.В. Михайловский с соавт. (2014) - 8,2°.

Деформация позвоночника в сагиттальной плоско­сти отмечена у большинства пациентов, но характер ее неоднозначен. В одних случаях ведущим компонентом описан кифосколиоз, в других - кифоз, формирующий­ся на стыке двух противоположно направленных сколи- отических дуг, который Y. Cotrel и J. Dubousset назвали гиперротационным [20]. Это обстоятельство снижает возможности анализа степени коррекции кифотическо- го компонента деформации. В группе Ю.И. Поздники- на с соавт. (1990) исходная величина кифоза составила 80,5° (50-100°) до операции и 50,5° - после нее. По дан­ным B. Jasiewicz et al. (2010), коррекция кифоза была минимальной - с 89,1° (32-150°) до 79,5° (21-170°), а в дальнейшем увеличилась до 94,5°. В группе боль­ных М.В. Михайловского с соавт. (2014) кифоз удалось корригировать с 93,7 до 53,9° (37,7 %), в дальнейшем отмечено прогрессирование на 5,7°. Среди индивиду­ально представленных наблюдений только пять дают возможность оценить степень коррекции кифоза: с 95 до 41° и с 55 до 24° [10], с 70 до 38° и с 40 до 5° [12] и с 95 до 24,5° [13].

Вопрос интраоперационной кровопотери у боль­ных с EDS весьма актуален, учитывая характерное для этой патологии состояние сосудистой стенки и повышенную кровоточивость тканей. В шести из числа обсуждаемых работ (37 пациентов) содержит­ся информация, позволяющая определить среднюю кровопотерю: M. McMaster et al. (1994) - 1243 мл, J. Yang et al. 2009) -      1050 мл, B. Jasiewicz et al. (2010) - 818 мл, Yang Liu et al. (2011) - 1833 мл, B. Rabenhorst et al. (2012) - 1730 мл, М.В. Михайлов­ский с соавт. (2014) - 542 мл.

Глобальный фронтальный дисбаланс туловища исследован только двумя группами авторов. По дан­ным B. Jasiewicz et al. (2010), до операции отклонение от центральной сакральной линии составило 17 мм, сразу после операции - 8,8, в конце периода наблюде­ния - 19,3 мм. В статье М.В. Михайловского с соавт. (2014) эти цифры составляют 28,3, 39,4 и 22 мм соот­ветственно.

У 56 больных, описанных в 11 публикациях, кон­статировано в общей сложности 36 осложнений раз­личной степени тяжести.

Неврологические осложнения. Самыми легкими из них были интраоперационное повреждение durae mater и нейропатия плечевого сплетения на фоне предопера­ционной галотракции, оба осложнения купированы без последствий. В одной работе описаны три слу­чая развития тяжелой неврологической симптомати­ки [11] - нижняя параплегия с нарушением функции тазовых органов (в одном случае - после перевязки сегментарных сосудов в ходе вентрального спондило­деза). Металлоконструкции были удалены, но частич­ное восстановление функции спинного мозга отмечено только у двух пациентов.

Сосудистые осложнения были разнообразны: от­рыв сегментарных сосудов, повреждение общих под­вздошных вены и артерии (в ходе одного вентраль­ного доступа), повреждение сегментарных артерий, брюшной аорты и наружной подвздошной артерии (в ходе одного вентрального доступа), отрыв сегмен­тарных артерий, повреждение подвздошной артерии и вены, повреждение верхней ягодичной артерии при заборе трансплантата из гребня подвздошной ко­сти. Все осложнения купированы без последствий. B. Rabenhorst et al. (2012) описали случай смертельно­го кровотечения в брюшную полость у 14-летней де­вочки в послеоперационном периоде (дорсальная кор­рекция инструментарием Luque-Galveston). Через три недели диагностировано массивное внутрибрюшное кровотечение, источником которого были множествен­ные перитонеальные микроаневризмы.

Несколько особняком стоит тяжелейшее осложне­ние, которое может быть в равной степени отнесено как к сосудистым, так и неврологическим [13]. 20-летний пациент со сколиозом 95° был подвергнут двухэтапному вмешательству с интервалом в две недели - вентраль­ный релиз и дорсальная коррекция деформации метал­локонструкцией. Первый этап прошел без осложнений. Через 54 часа после второго этапа отмечены признаки патологии брюшной полости, диагностирован тромбоз ствола чревной (celiac) артерии в месте отхождения от аорты. Неотложная лапаротомия выявила разлитой пе­ритонит, перфорацию стенки желудка, ишемию и не­кроз желчного пузыря, частичную ишемию печени, отсутствие кровотока в печеночной, левой желудочной и селезеночной артериях. Перфорация желудка ушита, желчный пузырь резецирован, эмбол чревной артерии удален. КТ-исследование показало некроз печени и се­лезенки. Повторная лапаротомия была выполнена в тот же день с гемигепатэктомией, спленэктомией. Через три недели после отключения от ИВЛ выявлено от­сутствие движений в конечностях (ишемия спинного мозга с уровня С5-С6). Через 6 месяцев отмечен мини­мальный регресс неврологической симптоматики, через 10 месяцев - бронхопневмония и смерть от дыхатель­ной недостаточности. Еще один летальный исход опи­сан M. McMaster et al. - смерть наступила через пять лет после операции от сердечно-легочной недостаточности.

Осложнения, связанные с имплантатом, констати­рованы в 10 случаях - в шести из них потребовалась реоперация.

Другие осложнения - респираторный дистресс-син­дром, гемопневмоторакс, гематома (5), формирование PJK (2), поверхностная инфекция (2), расхождение краев раны (2).

Результаты самооценки качества жизни пациентов по данным анкетирования содержатся только в одной публикации [18]. Через 6, 12 и 24 мес. после операции пациенты заполняли анкету SRS-24. По 4 доменам из 7 (боль, внешний вид после операции, функция после операции, общая активность) выявлена отчетливая по­ложительная динамика, по трем (общий внешний вид, профессиональная активность, удовлетворенность ре­зультатами операции) - отрицательная динамика.

ОБСУЖДЕНИЕ

Синдром Элерса-Данло нередко приводит к разви­тию тяжелых прогрессирующих деформаций позво­ночника, практически не поддающихся консерватив­ному лечению.

 Литературный материал, посвященный результатам хирургической коррекции этих деформа­ций, ограничен, но его анализ позволяет сделать опре­деленные выводы.

1.  В большинстве случаев отмечен высокий темп прогрессирования, часто деформации позвоночника могут достигать крайних степеней.

2.  Деформация сохраняет достаточную мобиль­ность вне зависимости от величины искривления.

3.  Использование современных методов оператив­ной коррекции на протяжении второй декады жизни позволяют получить вполне удовлетворительный и стабильный результат, сравнимый с таковым при ле­чении идиопатических сколиозов подростков [21, 22]. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что все пациенты, упомянутые в цитируемых нами публикаци­ях, были оперированы в возрасте до 20 лет, и достиг­нутые результаты подтверждают правильность такого подхода.

4.  Особенности основного патологического про­цесса (в первую очередь, уязвимость сосудистой стен­ки) являются причиной значительного количества тяжелых осложнений. 

Описан ряд крайне тяжелых случаев с развитием массивных кровотечений, пара­плегий и даже летальных исходов, причем поврежде­ния сосудов сопряжены с выполнением вентральных доступов, имевших целью обеспечить профилактику развития «феномена коленчатого вала» (crankshaft phenomena) [23]. Количество импланто-зависимых ос­ложнений и патологии смежных уровней при EDS со­ответствует их частоте при лечении идиопатического сколиоза. Так, авторы констатировали развитие PJK всего в двух случаях, что труднообъяснимо, учитывая тот факт, что в основе EDS лежит тяжелая патология соединительной ткани.

5.  Интраоперационная кровопотеря значительно превышала таковую при оперативной коррекции иди­опатических сколиозов у подростков, даже при отсут­ствии осложнений.

Все эти обстоятельства привносят в проблему кор­рекции деформаций позвоночника при EDS дополнительные трудности, которые необходимо учитывать при планировании лечения. Доступный литературный материал весьма ограничен, что предопределяет необ­ходимость новых исследований.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Синдром Ehlers-Danlos встречается относительно редко, при этом хорошо известен клиницистам. Со­путствующие синдрому деформации позвоночника плохо поддаются консервативному лечению, часто достигают значительных величин и требуют опера­тивного вмешательства. Представленные в литературе немногочисленные данные свидетельствуют о том, что хирургическая коррекция эффективна, а достигнутые результаты стабильны. 

В то же время количество на­блюдений весьма ограниченно, а частота осложнений остается высокой. Системный анализ будет возможен по мере накопления данных, что подчеркивает актуаль­ность мультицентровых работ с оценкой отдаленных результатов и их интегрального анализа.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Van Meekeren J. De dilatabilitate extraordinaria cutis [The extraordinary elasticity of the skin]. Observations Medico-chirurgicales. Amsterdam, 1682, chapter 32.

2.  Tschernogobow A. Cutis laxa. Presentation at first meeting of Moscow Dermatologia and VenereologiaSociety. Mhft Prakt Derm. 1892;14:76-78.

3.  Ehlers E. Cutis laxa, Niegung zu ha Haemorrhagien in der Haut, Lockerung mehrerer Artikulationen [Cutis laxa, tendency to haemorrhages in the skin, loosening of several articulations]. Dermatologische Zeitschrift. 1901;8:173-175. (in German)

4. Danlos H.A. Un cas de cutis laxa avec tumeurs por contusion chronique des coudes et des genoux (xanthoma juvenile pseudo-diabetique de MM. Hallopeau et Mace Lepinay) [A case of cutis laxa with chronic contusion tumors of the elbows and knees (pseudo-diabetic juvenile xanthoma of MM. Hallopeau and Mace de Lepinay)]. Bull Soc Franc Derm Syph. 1908;19: 70-72. (in French)

5. Germain DP. Ehlers-Danlos syndrome type IV. Orphanet J Rare Dis. 2007 Jul 19;2:32. doi: 10.1186/1750-1172-2-32

6. Beighton P, Horan F. Orthopaedic aspects of the Ehlers-Danlos syndrome. J Bone Joint Surg Br. 1969 Aug;51(3):444-453.

7. Malfait F, Francomano C, Byers P, et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017 Mar;175(1):8-26. doi: 10.1002/ajmg.c.31552

8. Поздникин Ю.И., Рыжаков Ю.П. Кифосколиотические деформации позвоночника у детей и подростков с синдромом Элерса-Данло и их лечение. Ортопедия, травматология и протезирование. 1990;(11):5-10.

9. el-Shaker M, Watts HG. Acute brachial plexus neuropathy secondary to halo-gravity traction in a patient with Ehlers-Danlos syndrome. Spine (Phila Pa 1976). 1991 Mar;16(3):385-386. doi: 10.1097/00007632-199103000-00029

10.    McMaster MJ. Spinal deformity in Ehlers-Danlos syndrome. Five patients treated by spinal fusion. J Bone Joint Surg Br. 1994 Sep;76(5):773-777.

11.    Vogel LC, Lubicky JP. Neurologic and vascular complications of scoliosis surgery in patients with Ehlers-Danlos syndrome. A case report. Spine (Phila Pa 1976). 1996 Nov 1;21(21):2508-2514. doi: 10.1097/00007632-199611010-00021

12.    Akpinar S, Gogus A, Talu U, Hamzaoglu A, Dikici F. Surgical management of the spinal deformity in Ehlers-Danlos syndrome type VI. Eur Spine J. 2003 Apr;12(2):135-140. doi: 10.1007/s00586-002-0507-6

13.    Debnath UK, Sharma H, Roberts D, Kumar N, Ahuja S. Coeliac axis thrombosis after surgical correction of spinal deformity in type VI Ehlers-Danlos syndrome: a case report and review of the literature. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Aug 15;32(18):E528-E531. doi: 10.1097/BRS.0b013e31813162b3

14.    Yang JS, Sponseller PD, Yazici M, Johnston CE 2nd. Vascular complications from anterior spine surgery in three patients with Ehlers-Danlos syndrome. Spine (Phila Pa 1976). 2009 Feb 15;34(4):E153-E157.

15.    Jasiewicz B, Potaczek T, Tesiorowski M, Lokas K. Spine deformities in patients with Ehlers-Danlos syndrome, type IV - late results of surgical treatment. Scoliosis. 2010 Nov 25;5:26. doi: 10.1186/1748-7161-5-26

16.    Liu Y, Gao R, Zhou X, Yuan W. Posterior spinal fusion for scoliosis in Ehlers-Danlos syndrome, kyphoscoliosis type. Orthopedics. 2011 Jun 14;34(6):228. doi: 10.3928/01477447-20110427-28

17.    Rabenhorst BM, Garg S, Herring JA. Posterior spinal fusion in patients with Ehlers-Danlos syndrome: a report of six cases. J Child Orthop. 2012 Jun;6(2):131-136. doi: 10.1007/s11832-012-0393-3

18.    Михайловский М.В., Новиков В.В., Васюра А.С., Лебедева М.Н. Хирургическая коррекция деформаций позвоночника на почве синдрома Элерса-Данло. Хирургия позвоночника. 2014;(4):29-35.

19.    Levy BJ, Schulz JF, Fornari ED, Wollowick AL. Complications associated with surgical repair of syndromic scoliosis. Scoliosis. 2015 Apr 23;10:14. doi: 10.1186/s13013-015-0035-x

20.    Cotrel Y., Dubousset J. CD (Cotrel-Dubousset) Instrumentation in spine surgery: Principles, technicals, mistakes and traps. Montpellier, Sauramps medical, 1992. 159 p.

21.    Asher M, Lai SM, Burton D, Manna B. Maintenance of trunk deformity correction following posterior instrumentation and arthrodesis for idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976). 2004 Aug 15;29(16):1782-1788.

22.    Bridwell KH, Hanson DS, Rhee JM, Lenke LG, Baldus C, Blanke K. Correction of thoracic adolescent idiopathic scoliosis with segmental hooks, rods, and Wisconsin wires posteriorly: it's bad and obsolete, correct? Spine (Phila Pa 1976). 2002 Sep 15;27(18):2059-2066. doi: 10.1097/00007632- 200209150-00018

23.    Dubousset J, Herring JA, Shufflebarger H. The crankshaft phenomenon. J Pediatr Orthop. 1989 Sep-Oct;9(5):541-550. doi: 10.1097/01241398- 198909010-00008

Информация об авторах:

1.  Михаил Витальевич Михайловский - доктор медицинских наук, профессор

2.  Василий Александрович Суздалов - кандидат медицинских наук.

Теги: деформации позвоночника
234567 Начало активности (дата): 03.09.2023 22:31:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  Ehlers-Danlos Syndrome, деформации позвоночника, хирургическое лечение
12354567899