13.10.2023

Жировая эмболия как осложнение при операциях на трубчатых костях нижних конечностей

Синдром жировой эмболии (СЖЭ) - грозное осложнение, возникающее при переломах крупных костей конечностей. При его развитии смертность может достигать от 10 до 36 % в зависимости от тяжести травмы

ВВЕДЕНИЕ

Синдром жировой эмболии (СЖЭ) - грозное ос­ложнение, возникающее, как правило, в результате травматических повреждений трубчатых костей, ха­рактеризующееся закупоркой кровеносных сосудов жировыми эмболами и имеющее высокий процент ле­тальности. Частота развития СЖЭ напрямую зависит от характера травмы, общей реактивности организма, наличия сопутствующих патологий [1, 2]. В настоящий момент особенно остро стоит проблема выяв­ления и ранней диагностики при развитии данного патологического процесса, поскольку в большинстве случаев он протекает под маской других синдромов и заболеваний, а минимальные клинические призна­ки возникают отсрочено. Для верификации диагноза используют различные системы оценки симптомов жировой эмболии, одними из известных являются критерии S.A. Schoufeld, где каждому из семи кли­нических признаков (петехиальная сыпь, диффузная инфильтрация легких при рентгенологическом ис­следовании, гипоксемия, лихорадка (> 38 °С), тахи­кардия (> 120 в минуту), тахипноэ (> 30 в минуту), нарушения сознания) присваиваются баллы, для по­становки диагноза минимальной является оценка в 5 баллов [3, 4, 5].

Цель - оценить частоту возникновения клиниче­ских проявлений синдрома жировой эмболии у па­циентов с переломами крупных костей конечностей, определить оптимальные способы профилактики, ме­тоды анестезиологического пособия и оперативного вмешательства при ведении данных пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Клинический материал основан на ретроспек­тивном анализе данных 355 пациентов с перелома­ми трубчатых костей нижних конечностей в возрасте от 35 до 80 лет, медиана возраста 57,5 лет. Проведено исследование данных за период с 2020 по 2021 г. в от­делении травматологии ГБУЗ СГКБ № 1 им. Н.И. Пи­рогова г. Самара. Мужчин было 145 (40,8 %), женщин - 210 (59,2 %). В исследование не включали пациентов в состоянии алкогольного опьянения и с сопутствую­щими патологиями (острая и хроническая почечная не­достаточность, цирроз печени, сахарный диабет).

По критерию частоты возникновения СЖЭ в зави­симости от длительности предоперационного периода выявлено:

- 273 (76,9 %) пациента с длительным предопера­ционным периодом;

- 82 (23,1 %) пациента с короткой предоперацион­ной подготовкой.

По критерию наличия профилактики в предопера­ционном периоде:

- 100 (28,16 %) пациентам был назначен гепато- протектор «Эссенциале форте Н» в дозировке 300 мг по 1 капсуле 3 раза в день;

- 255 (71,84 %) пациентам не проводилась про­филактика с использованием гепатопротекторных средств.

Согласно методам лечения пациенты с переломами трубчатых костей нижних конечностей распределя­лись на две группы:

- 248 (69,85 %) пациентам проводился накостный остеосинтез по стандартным технологиям;

- 107 (30,15 %) пациентам применялись только кон­сервативные методы лечения - скелетное вытяжение, гипсовая иммобилизация.

По критерию проведения анестезиологического по­собия при оперативном вмешательстве пациенты были также разделены на две группы:

- спинальная анестезия с использованием местного анестетика Sol. Bupivacaini 0,5 %, 15 mg - 238 (67,05 %) пациентов;

- общая анестезия с последующим введением опиоидов (в частности, Sol. Promedoli 2 %, 1 ml) - 117 (32,95 %) пациентов.

Для определения количественных характеристик статистической совокупности использовались специаль­ные методы статистического исследования, составными частями которого являлись статистическое наблюдение, сводка и группировка материалов статистического на­блюдения, подсчет абсолютных и относительных вели­чин. Количественные показатели были представлены в виде средних значений и их статистической ошибки (M ± SE), качественные показатели - в виде долей (%).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 355 обследованных больных с переломами трубчатых костей нижних конечностей СЖЭ выявлен у 8 (2,25 %) пациентов с переломами бедер и голени, умер 1 (0,28 %) больной с переломом голени. СЖЭ у больных развивался преимущественно в первые 12-72 часа после травмы. У 1 (12,5 %) пациента дан­ное осложнение возникло меньше чем за 12 часов, у 2 (25 %) - за 12-24 часа, у 2 (25 %) - за 24-48 часов, у 3 (37,5 %) - за 48-72 часа. 

Синдром жировой эмболии возникал у пациентов с отсроченным операционным периодом, для которых в качестве предоперационной подготовки были выбраны скелетное вытяжение или гипсовая иммобилизация. При этом у пациентов, ко­торым сразу после травмы накладывали стержневой аппарат, а затем проводили накостный или внутрикост­ный остеосинтез, осложнения возникали в 3 раза реже.

Диагноз СЖЭ ставился по диагностическим критери­ям S.A. Schoufeld: лихорадка (> 38 °С) - 4 (50 %) больных, петехиальная сыпь - 5 (62,5 %), гипоксемия - 5 (62,5 %), диффузная инфильтрация легких при рентгенологиче­ском исследовании - 4 (50 %), нарушения сознания - 3 (37,5 %), тахикардия (> 120 в минуту) - 3 (37,5 %), та­хипноэ (> 30 в минуту) - 3 (37,5 %), если количество баллов было более 5, то устанавливался диагноз СЖЭ.

В результате исследований было выяснено, что у паци­ентов, которые принимали «Эссенциале форте Н», СЖЭ не выявлен, а среди пострадавших, которые не принимали гепатопротектор, было выявлено данное осложнение.

Также по окончании двухнедельного послеопера­ционного периода было отмечено следующее: у паци­ентов, прооперированных по поводу переломов ниж­них конечностей с применением спинальной анестезии (Sol. Bupivacaini 0,5 %, 15 mg), выявлено значительное снижение частоты возникновения СЖЭ (2,04 % слу­чаев), а также спутанности сознания и послеопераци­онной гипоксии, по сравнению с группой пациентов, прооперированных с использованием общей анесте­зии с последующим введением опиоидов (в частности, Sol. Promedoli 2 %, 1 ml) в послеоперационном перио­де - 6,45 % случаев возникновения СЖЭ.

ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно проведенным исследованиям и научным источникам высокая степень риска развития СЖЭ воз­никала у пациентов с длительным предоперационным периодом, а также у больных, которым проводилось консервативное лечение. У пациентов с коротким пре­доперационным периодом степень развития данного осложнения была минимальной.

На данный момент в травматологии существует 3 основных направления лечения переломов трубчатых костей [5] (табл. 1): 1) консервативные методы (к ним относятся гипсовая иммобилизация и скелетное вытя­жение); 2) погружной остеосинтез (различают: накост­ный, интрамедуллярный); 3) внеочаговый остеосинтез АВФ (стержневой, спицевой, спицестержневой) [6, 7].

Неспецифическая профилактика СЖЭ заключается в приеме «Эссенциале» с первых дней после травмы или во введении 33 % раствора этилового спирта по 3-4 мл на килограмм массы тела больного в первые 3 дня после травмы [20].

Выбирая оптимальный метод анестезии при трав­мах конечностей, врач-анестезиолог обращает вни­мание на общее состояние больного, наличие сопут­ствующих заболеваний и степень их выраженности, характер травмы, возрастных изменений систем и ор­ганов [21, 22]. Применение такого вида анестезиологи­ческого пособия как спинальная анестезия позволяет

снизить объем кровопотери во время операции более чем в 2 раза, это обусловлено симпатической блока­дой и снижением системного артериального давления. Также на фоне СА снижается внутрикостное давле­ние, благодаря чему уменьшается риск возникновения СЖЭ при оперативных вмешательствах на трубчатых костях [1, 23]. Применение наркотических анальге­тиков, которые не вызывают спазм легочных сосу­дов (фентанил в сочетании с методами регионарного обезболивания (спинальная анестезия) нормализует микроциркуляцию). Соответствующее обезболива­ние снижает гиперкатехоламинемию и концентрацию свободных жирных кислот. У пострадавших с анало­гичными травмами, у которых методы регионарного обезболивания не применялись, а в качестве наркоти­ческого анальгетика использовался промедол (по 20 мг три раза в сутки внутримышечно) снижения общего периферического сопротивления сосудов не произо­шло [24, 25, 26].

Лечение синдрома жировой эмболии включало адекватную оксигенацию, вентиляцию легких, ста­билизацию гемодинамики, профилактику тромбоза глубоких вен [26]. Для лечения применяли кортико­стероиды, аспирин, гепарин, липостабил, эссенциале, внутривенно вводили 50 мл 90 % алкоголя в 5 % рас­творе глюкозы (400 мл), гепасол нео [27, 28].

Таблица 1

Сравнительная характеристика оперативных и консервативных способов лечения переломов трубчатых костей

Методы лечения переломов трубчатых костей		Достоинства	Недостатки
Консервативное лечение (гипсовая иммобилизация и скелетное вытяжение)		Минимальный риск травматизации тканей и безопасный реабилитационный период	Способствует развитию осложнений, в частности, жировой эмболии, поскольку переломы трубчатых костей являются источниками ферментативной агрессии и избыточной афферентной импульсации [7, 8, 9]. Приводит к ограничению движений пациента, развитию пролежней, снижению перистальтики кишечника, возникновению тромбозов и т.д. [9]
Оперативное лечение	Погружной остеосинтез (накостный, интрамедуллярный)	Источники ферментативной агрессии ликвидированы, отломки фиксируются надежно, больной быстро встает на ноги	При интрамедуллярном остеосинтезе разрушается костный мозг, что приводит к нарушению трофических процессов, а в результате накостного остеосинтеза страдает большой участок кости, что приводит к его травматизации [10, 11, 12]. Погружной остеосинтез проводится при компенсированном, в крайнем случае, субкомпенсированном состоянии пациента [13]
	Внеочаговый остеосинтез АВФ (стержневой, спицевой, спицестержневой)	1) малая травматичность; 2) соблюдение тактики damage control на всех этапах лечения; 3) прочность фиксации отломков [14, 15, 16]. Стержневые аппараты имеют ряд преимуществ по сравнению со спицевыми, к ним относятся: большая жесткость фиксации, простота конструкции и хирургической техники, меньшая травматизации мягких тканей, малогабаритность, все это обеспечивает повышение качества жизни пациента. Несмотря на уменьшение числа фиксирующих элементов по сравнению со стандартной методикой Илизарова, в стержневом варианте была достигнуты точная репозиция и хорошая фиксация [1, 17-19]	Сложность установки конструкции, необходимость специальной подготовки хирурга и длительность операции до 1,5 часов

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Среди обследованной группы в количестве 355 чело­век частота случаев возникновения СЖЭ составила 2,25 % Наиболее оптимальным методом неспецифической профилактики развития СЖЭ является прием препара­та «Эссенциале форте Н».

На этапе предоперационной подготовки наиболее оптимальным способом лечения переломов трубчатых костей является наложение стержневого аппарата внеш­ней фиксации, затем, когда отломки сопоставлены, про­водится накостный или внутрикостный остеосинтез.

Применение спинальной анестезии у пациентов с переломами нижних конечностей значительно сни­жает риск возникновения СЖЭ в послеоперационном периоде (2,04 % случаев) относительно использования общей анестезии с применением опиоидов в послео­перационном периоде (6,45 % случаев), что позволяет считать использование спинальной анестезии методом выбора.

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

1.  Залмовер А.И., Соколов Ю.А., Денещук А.Ю. Диагностика и лечение синдрома жировой эмболии. Военная медицина. 2012;(1):64-67.

2.  Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Денисов А.О., Бояров А.А., Черкасов М.А. Нюансы предоперационного планирования тотального эндопро­тезирования у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2015;(4):5-14.

3.  Осипов М.Д. Ранняя диагностика синдрома жировой эмболии в травматологии (обзор литературы). Медицина и физическая культура: на­ука и практика. 2021;3(2):23-30. doi: 10.20310/2658-7688-2021-3-2(10)-23-30

4. Первеев В.И., Корсакова Л.А., Захаров Н.В., Корнев В.Н. Ранняя диагностика и лечение жировой эмболии при сочетанной травме. Бюл­летень ВСНЦ СО РАМН. 2005;(3):155-156.

5. Карпов В.О., Клейна И.В., Казаков С.П. и др. Синдром жировой эмболии: выбор и эффективность методик лабораторной диагностики. Российский медико-социальный журнал. 2019;(2):71-82. doi: 10.35571/RMSJ.2019.2.006

6. Валиев Э.Ю., Хакимов, Р.Н. Исмаилов, и др. Хирургическое лечение больных с сочетанными костно-сосудистыми повреждениями ниж­них конечностей. Вестник экстренной медицины. 2018;11(4):84-89.

7. Лебедь М.Л., Бочаров С.Н., Голуб И.Е., Кирпиченко М.Г., Карманова М.М. Профилактика жировой глобулемии при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Политравма. 2017;(1):26-31.

8. Габдуллин М.М., Митракова Н.Н., Гатиатулин Р.Г., и др. Синдром жировой эмболии. Современные технологии в медицине. 2012;(1):108- 114.

9. Мирджалилов Ф.Х., Хакимов Р.Н., Каримов Б.Р., Исмаилов А.Дж. Синдром жировой эмболии: этиология, патогенез, диагностика и лече­ние. Вестник экстренной медицины. 2018; 11(1): 48-52.

10.    Середа А.П., Кочиш А.А., Черный А.А. и др. Эпидемиология эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов и перипротезной инфекции в Российской Федерации. Травматология и ортопедия России. 2021;27(3):84-93. doi: 10.21823/2311-2905-2021-27-3-84-93

11.    Яковлев В.Н., Марченков Ю.В., Панова Н.С., Алексеев В.Г., Мороз В.В. Жировая эмболия. Общая реаниматология. 2013;9(4):50-58.

12.    Панков И.О., Сиразитдинов С.Д. Синдром жировой эмболии как основная причина летальности при тяжелой политравме. Современные проблемы науки и образования. 2015;(2-1).

13.    Валиев Э.Ю., Мирджалилов Ф.Х., Хакимов Р.Н., Каримов Б.Р. Современные подходы к моделированию синдрома жировой эмболии в экс­перименте (обзор литературы). Гений Ортопедии. 2017;23(3):374-376. doi: 10.18019/1028-4427-2017-23-3-374-378

14.    Салохиддинов Ф.Б. Оценка результатов лечения пациентов с переломами проксимального конца бедренной кости разработанным стерж­невым аппаратом в сравнении с различными видами остеосинтеза. Гений Ортопедии. 2021;27(2):175-180. doi: 10.18019/1028-4427-2021- 27-2-175-181

15.    Раззоков А. А., Назаров М. К. Дифференциальная диагностика тяжёлой сочетанной черепно-мозговой травмы и синдрома жировой эмбо­лии. Вестник Авиценны. 2017;19(3):325-330. doi: 10.25005/2074-0581-2017-19-3-325-330

16.    Хаджибаев А.М., Валиев Э.Ю., Мирджалилов Ф.Х. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения синдрома жировой эмболии у больных со скелетной травмой. Вестник экстренной медицины. 2014;3(1):69-76.

17.    Ямщиков О.Н., Емельянов С.А., Марков Д.А., Гришин А.В., Перегородов А.Н. Применение этапного оперативного лечения открытых переломов бедренных костей. Вестник Тамбовского университета. 2015;20(2):325-7.

18.    Ямщиков О.Н., Емельянов С.А. Современный взгляд на лечение чрезвертельных переломов. Современные проблемы науки и образования. 2020;(4). doi: 10.17513/spno.30059.

19.    Борисов М.Б., Гаврилин С.В. Синдром жировой эмболии при тяжелых сочетанных травмах. Вестник хирургии. 2006;165(5):68-71.

20.    Наимов А.М., Раззоков А.А. Новые подходы к профилактике синдрома жировой эмболии при сочетанной травме. Вестник академии ме­дицинских наук Таджикистана. 2020;10(4):385-391.

21.    Бочаров С.Н., Лебедь М.Л., Кирпиченко М.Г. Новый взгляд на патогенез синдрома жировой эмболии. Политравма. 2016;1(4):40-44.

22.    Белоус М.С., Певнев А.А., Рябиков Д.В., Яковлев А.Ю. К вопросу о лабораторной диагностике жировой глобулемии. Клиническая лабора­торная диагностика. 2018;63(10):615-617. doi: 10.18821/0869-2084-2018-63-10-615-618

23.    Панков И.О., Габдуллин М.М., Емелин А.Л. Исследование интерлейкина-6 у пациентов с тяжелой травмой нижних конечностей, ослож­ненных синдромом жировой эмболии.

24.    Штейнле А.В. Синдром жировой эмболии (аналитический обзор). Сибирский медицинский журнал. 2009;(2):117-126.

25.    Волков В.Е., Волков С.В. Неотложная помощь при жировой эмболии. Медицинская сестра. 2019;21(3):35-37. doi: 10.29296/25879979-2019- 03-10

26.    Яковлев А.Ю., Певнев А.А., Никольский В.О. и др. Метаболическая профилактика жировой эмболии. Анестезиология и реаниматология. 2016;61(4): 280-283. doi: 10.18821/0201-7563-2016- 4-280-283

27.    Кузьмичев Д.Е., Скребов Р.В., Вильцев И.М., Чирков С. В. Жировая эмболия. Проблемы экспертизы в медицине. 2014;(2-3):43-45.

28.    Плахотина Е.Н., Бочаров С.Н. Жировая эмболия: патогенез, профилактика, лечение. Новосибирск: Наука; 2009; 150 с.

Информация об авторах:

1.  Иван Олегович Гранкин - кандидат медицинских наук, заведующий отделением

2.  Рустем Радикович Сайфуллин - заведующий отделением

3.  Анастасия Александровна Агафонова - студентка

4. Алина Адреевна Гудалина - студентка,

Теги: : синдром жировой эмболии
234567 Начало активности (дата): 13.10.2023 13:05:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  синдром жировой эмболии, спинальная анестезия, общая анестезия, накостный остеосинтез, внеочаговый остеосинтез
12354567899