23.02.2024

Сравнительная оценка результатов использования аппарата Илизарова и ортопедического гексапода Орто-СУВ при лечении разгибательных контрактур коленного сустава

При невозможности одномоментно устранить контрактуру коленного сустава путем мяг­котканного релиза дополнительно используются аппараты внешней фиксации

Введение

Формирование разгибательной контракту­ры коленного сустава после перелома бедрен­ной кости отмечается в 20-38% случаев [1, 2, 3, 4]. Возникшее ограничение сгибания в коленном суставе в значительной степени ухудшает каче­ство жизни пациентов [5, 6, 7]. Наиболее часто для устранения разгибательных контрактур исполь­зуется квадрицепспластика — мягкотканное вме­шательство, направленное на устранение рубцов и спаек с восстановлением скользящих свойств четырехглавой мышцы (ЧГМ) [8, 9, 10, 11]. Однако при длительно существующих контрактурах воз­никают стойкие вторичные изменения в мягких тканях, их сокращение и частичное рубцовое пе­рерождение [12, 13]. В подобных случаях попытки одномоментного устранения контрактуры с целью достижения необходимой амплитуды движений опасны повреждением сухожилия ЧГМ, отрывным переломом надколенника или бугристости боль­шеберцовой кости [14, 15, 16, 17]. Во избежание данных осложнений мягкотканный этап операции дополняют применением аппарата внешней фик­сации (АВФ), наиболее часто — аппарата Илизарова [18, 19, 20, 21]. Известно, что одноосевой шарнир­ный механизм не позволяет воспроизвести кине­матику движений в коленном суставе [22, 23, 24]. Однако это возможно при использовании ортопе­дических гексаподов [25, 26, 27, 28].

Исходя из этого, целью исследования было оце­нить эффективность применения ортопедиче­ского гексапода для лечения пациентов с разги- бательными контрактурами коленного сустава в сравнении с аппаратом Илизарова.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Выполнено ретро- и проспективное когортное нерандомизированное исследование.

Пациенты

Все пациенты, включенные в исследование, про­ходили лечение в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» в период с 2003 по 2021 г. Проанализировано 64 случая комбинированного (мягкотканный релиз и АВФ) лечения разгибательных контрактур колен­ного сустава, сформировавшихся в результате вне­суставных переломов бедренной кости.

Первую (основную) группу составил 31 паци­ент, у которых после мягкотканного этапа опера­ции для лечения контрактуры был использован ортопедический гексапод Орто-СУВ [29]. Из них 19 пациентов проанализированы ретроспектив­но и 12 — проспективно. Во вторую группу (груп­па сравнения) вошли 33 пациента, у которых по­сле мягкотканного релиза применялся аппарат Илизарова с одноосевой шарнирной системой. Обе группы были сопоставимы по полу, возра­сту, локализации перелома и методу его лечения, давности существования контрактуры, а также дооперационной амплитуде движений (p>0,05) (табл. 1).

Характеристика пациентов обеих групп (Me [Q25; Q75])

Таблица 1

	Показатель	Первая группа (Орто-СУВ)	Вторая группа (аппарат Илизарова)
Количество пациентов, n		31	33
Возраст,	лет	33 [18; 55]	35 [19; 57]
Пол, м/ж Классиф 32- 33-    A2	икация переломов по AO/OTA: и A3	21 (67,8%) / 10 (32,2%) 10 (32,3%) 21 (67,7%)	20 (60,6%) /13 (39,9%) 14 (42,4%) 19 (57,6%)
§	Консервативное лечение	12 (38,7%)	14 (42,4%)
Метод лечен перелома	МОС пластиной	9 (29,0%)	7 (21,2%)
	АВФ	4 (12,9%)	6 (18,1%)
	БИОС	2 (6,5%)	4 (12,1%)
	ПО	4 (12,9%)	2 (6,1%)
Длительность существования контрактуры 2 года		12 (38,7%)	15 (45,4%)
3 года		15 (48,3%)	15 (45,4%)
4 года		4 (12,9%)	3 (9,1%)
Амплитуда движений до операции, град.		20 [15; 35]	30 [20; 35]

МОС — металлостеосинтез; БИОС — блокируемый интрамедуллярный остеосинтез; ПО — последовательный остеосинтез.

К сожалению, детализировать типы и тем бо­лее группы диафизарных и подгруппы внесустав­ных переломов, последствия которых привели к возникновению контрактуры, не представлялось возможным.

Хирургическая техника

В обеих группах первым этапом выполняли ква­дрицепспластику по типу Томпсона, модифициро­ванную S.B. Hanh с соавторами [30]. Через линей­ный разрез по передне-латеральной поверхности осуществляли доступ к головкам, сухожилию ЧГМ и надколеннику (рис. 1 а). Освобождали от спаек полость сустава и связку надколенника от фиб­розно-измененной клетчатки Гоффа, после чего мобилизовали прямую мышцу бедра на всем про­тяжении до верхней трети бедра. Промежуточная мышца, как правило, представляла собой гипотро­фический рубцово-перерожденный тяж, который всегда иссекали. И только если после мягкоткан­ного этапа операции необходимая амплитуда не была достигнута (рис. 1 b), т.е. основной причиной контрактуры была ретракция ЧГМ, приступали к наложению АВФ на коленный сустав.

В обеих группах при наложении АВФ использо­вали две опоры на бедре (сектор и кольцо) и одну кольцевую опору на голени. Чрескостные элемен­ты, спицы и стержни-шурупы вводили в проекции т.н. «Рекомендуемых позиций — РП» [31].

Была использована компоновка гексапода Орто-СУВ, специально разработанная для лече­ния контрактур коленного сустава [32]. Ее осо­бенностями являлось то, что базовая опора была установлена в сагиттальной плоскости под углом 60° к анатомической оси бедренной кости, а мо­бильная — под углом 120° к анатомической оси большеберцовой кости. Для фиксации страты № 1 использовали дополнительный выносной сектор (рис. 2 а).

На следующие сутки после операции выпол­няли рентгенографию коленного сустава в двух проекциях. В программе графического редактора Adobe Photoshop 2020 (Adobe Systems, Inc.) на бо­ковую рентгенограмму накладывали специально разработанный шаблон с отмеченными мгновен­ными центрами вращения коленного сустава и углами ротации (рис. 2 b). При расчете в компью­терной программе SUV-Software v.7.2 задавали дис­тракцию 5-7 мм и с использованием программной опции «многоэтапная коррекция» проводили рас­чет сгибания до угла 120° с интервалами по 10° (рис. 2 c). Также при расчете добавляли внутрен­нюю ротацию большеберцовой кости при углах сгибания 10, 30, 60, 90 и 120°. Был выбран темп сгибания 2,5° в сутки за 4 приема, вследствие чего программа рассчитывала изменение длины страт для выполнения 10° сгибания за 4 дня.

Дистракцию начинали с 3-7-х сут., после чего следовал период пассивно-активной разработки движений. Пассивно-активная разработка дви­жений включала выполнение циклов пассивного сгибания-разгибания голени с использованием ортопедического гексапода. При этом активные упражнения начинали после выполнения перво­го полного цикла пассивных сгибания-разгиба­ния при помощи ортопедического гексапода. Для разработки активных движений страты № 2, 4 и 6 временно открепляли от мобильной опоры. Вновь закрепив страты пациентам, в качестве упражнений рекомендовали касаться пальцами руки кончиков пальцев ноги и поднимать вес нижней конечности вначале с помощью троса, а в последующем — без него. Активные упраж­нения для сгибателей голени выполнялись еже­дневно в течение 30-40 мин. с интервалом 5-6 ч. Циклы повторяли до тех пор, пока амплитуда ак­тивных движений в коленном суставе не достиг­нет угла 90°. Начальный темп сгибания в зависи­мости от болевого синдрома мог быть ускорен или замедлен. Как правило, темп сгибания-разгибания для каждого последующего цикла был больше предыдущего.

Для предотвращения феномена рикошета (сни­жения амплитуды движений вследствие ретракции мягких тканей) в послеоперационном периоде, по достижению активной амплитуды движений 70-80°, посуточно чередовали фиксацию коленно­го сустава на ночь в положении максимально воз­можного сгибания и разгибания. Демонтаж АВФ выполняли после того, как пациент самостоятельно мог согнуть коленный сустав до угла сгибания 90°.

Во второй группе (аппарат Илизарова) компо­новки включали базовую опору, установленную в проекции нижней трети бедра, и мобильную опору, установленную в проекции верхней трети голени. Во фронтальной плоскости опоры ориен­тировали перпендикулярно общей механической оси. В сагиттальной плоскости базовую и мобиль­ную опоры ориентировали перпендикулярно ана­томическим осям бедренной и большеберцовой костей. Осевые шарниры устанавливали под ЭОП- контролем в проекции оси сгибания-разгибания коленного сустава [33]. Пассивные движения осу­ществляли при помощи поворотных шарниров (рис. 3).

Послеоперационное ведение не отличалось от использованного в первой группе. Для выпол­нения активных упражнений осевые шарниры разъединяли.

После демонтажа АВФ пациенты обеих групп продолжали комплексное реабилитационное ле­чение, которое включало проведение лечебной физкультуры, низкочастотной магнитотерапии, массажа и механотерапии.