23.02.2024

Сравнительная оценка результатов использования аппарата Илизарова и ортопедического гексапода Орто-СУВ при лечении разгибательных контрактур коленного сустава

При невозможности одномоментно устранить контрактуру коленного сустава путем мяг­котканного релиза дополнительно используются аппараты внешней фиксации

Введение

Формирование разгибательной контракту­ры коленного сустава после перелома бедрен­ной кости отмечается в 20-38% случаев [1, 2, 3, 4]. Возникшее ограничение сгибания в коленном суставе в значительной степени ухудшает каче­ство жизни пациентов [5, 6, 7]. Наиболее часто для устранения разгибательных контрактур исполь­зуется квадрицепспластика — мягкотканное вме­шательство, направленное на устранение рубцов и спаек с восстановлением скользящих свойств четырехглавой мышцы (ЧГМ) [8, 9, 10, 11]. Однако при длительно существующих контрактурах воз­никают стойкие вторичные изменения в мягких тканях, их сокращение и частичное рубцовое пе­рерождение [12, 13]. В подобных случаях попытки одномоментного устранения контрактуры с целью достижения необходимой амплитуды движений опасны повреждением сухожилия ЧГМ, отрывным переломом надколенника или бугристости боль­шеберцовой кости [14, 15, 16, 17]. Во избежание данных осложнений мягкотканный этап операции дополняют применением аппарата внешней фик­сации (АВФ), наиболее часто — аппарата Илизарова [18, 19, 20, 21]. Известно, что одноосевой шарнир­ный механизм не позволяет воспроизвести кине­матику движений в коленном суставе [22, 23, 24]. Однако это возможно при использовании ортопе­дических гексаподов [25, 26, 27, 28].

Исходя из этого, целью исследования было оце­нить эффективность применения ортопедиче­ского гексапода для лечения пациентов с разги- бательными контрактурами коленного сустава в сравнении с аппаратом Илизарова.

Материалы и методы

Дизайн исследования

Выполнено ретро- и проспективное когортное нерандомизированное исследование.

Пациенты

Все пациенты, включенные в исследование, про­ходили лечение в ФГБУ «НМИЦ ТО им. Р.Р. Вредена» в период с 2003 по 2021 г. Проанализировано 64 случая комбинированного (мягкотканный релиз и АВФ) лечения разгибательных контрактур колен­ного сустава, сформировавшихся в результате вне­суставных переломов бедренной кости.

Первую (основную) группу составил 31 паци­ент, у которых после мягкотканного этапа опера­ции для лечения контрактуры был использован ортопедический гексапод Орто-СУВ [29]. Из них 19 пациентов проанализированы ретроспектив­но и 12 — проспективно. Во вторую группу (груп­па сравнения) вошли 33 пациента, у которых по­сле мягкотканного релиза применялся аппарат Илизарова с одноосевой шарнирной системой. Обе группы были сопоставимы по полу, возра­сту, локализации перелома и методу его лечения, давности существования контрактуры, а также дооперационной амплитуде движений (p>0,05) (табл. 1).

Характеристика пациентов обеих групп (Me [Q25; Q75])

Таблица 1

	Показатель	Первая группа (Орто-СУВ)	Вторая группа (аппарат Илизарова)
Количество пациентов, n		31	33
Возраст,	лет	33 [18; 55]	35 [19; 57]
Пол, м/ж Классиф 32- 33-    A2	икация переломов по AO/OTA: и A3	21 (67,8%) / 10 (32,2%) 10 (32,3%) 21 (67,7%)	20 (60,6%) /13 (39,9%) 14 (42,4%) 19 (57,6%)
§	Консервативное лечение	12 (38,7%)	14 (42,4%)
Метод лечен перелома	МОС пластиной	9 (29,0%)	7 (21,2%)
	АВФ	4 (12,9%)	6 (18,1%)
	БИОС	2 (6,5%)	4 (12,1%)
	ПО	4 (12,9%)	2 (6,1%)
Длительность существования контрактуры 2 года		12 (38,7%)	15 (45,4%)
3 года		15 (48,3%)	15 (45,4%)
4 года		4 (12,9%)	3 (9,1%)
Амплитуда движений до операции, град.		20 [15; 35]	30 [20; 35]

МОС — металлостеосинтез; БИОС — блокируемый интрамедуллярный остеосинтез; ПО — последовательный остеосинтез.

К сожалению, детализировать типы и тем бо­лее группы диафизарных и подгруппы внесустав­ных переломов, последствия которых привели к возникновению контрактуры, не представлялось возможным.

Хирургическая техника

В обеих группах первым этапом выполняли ква­дрицепспластику по типу Томпсона, модифициро­ванную S.B. Hanh с соавторами [30]. Через линей­ный разрез по передне-латеральной поверхности осуществляли доступ к головкам, сухожилию ЧГМ и надколеннику (рис. 1 а). Освобождали от спаек полость сустава и связку надколенника от фиб­розно-измененной клетчатки Гоффа, после чего мобилизовали прямую мышцу бедра на всем про­тяжении до верхней трети бедра. Промежуточная мышца, как правило, представляла собой гипотро­фический рубцово-перерожденный тяж, который всегда иссекали. И только если после мягкоткан­ного этапа операции необходимая амплитуда не была достигнута (рис. 1 b), т.е. основной причиной контрактуры была ретракция ЧГМ, приступали к наложению АВФ на коленный сустав.

В обеих группах при наложении АВФ использо­вали две опоры на бедре (сектор и кольцо) и одну кольцевую опору на голени. Чрескостные элемен­ты, спицы и стержни-шурупы вводили в проекции т.н. «Рекомендуемых позиций — РП» [31].

Была использована компоновка гексапода Орто-СУВ, специально разработанная для лече­ния контрактур коленного сустава [32]. Ее осо­бенностями являлось то, что базовая опора была установлена в сагиттальной плоскости под углом 60° к анатомической оси бедренной кости, а мо­бильная — под углом 120° к анатомической оси большеберцовой кости. Для фиксации страты № 1 использовали дополнительный выносной сектор (рис. 2 а).

На следующие сутки после операции выпол­няли рентгенографию коленного сустава в двух проекциях. В программе графического редактора Adobe Photoshop 2020 (Adobe Systems, Inc.) на бо­ковую рентгенограмму накладывали специально разработанный шаблон с отмеченными мгновен­ными центрами вращения коленного сустава и углами ротации (рис. 2 b). При расчете в компью­терной программе SUV-Software v.7.2 задавали дис­тракцию 5-7 мм и с использованием программной опции «многоэтапная коррекция» проводили рас­чет сгибания до угла 120° с интервалами по 10° (рис. 2 c). Также при расчете добавляли внутрен­нюю ротацию большеберцовой кости при углах сгибания 10, 30, 60, 90 и 120°. Был выбран темп сгибания 2,5° в сутки за 4 приема, вследствие чего программа рассчитывала изменение длины страт для выполнения 10° сгибания за 4 дня.

Дистракцию начинали с 3-7-х сут., после чего следовал период пассивно-активной разработки движений. Пассивно-активная разработка дви­жений включала выполнение циклов пассивного сгибания-разгибания голени с использованием ортопедического гексапода. При этом активные упражнения начинали после выполнения перво­го полного цикла пассивных сгибания-разгиба­ния при помощи ортопедического гексапода. Для разработки активных движений страты № 2, 4 и 6 временно открепляли от мобильной опоры. Вновь закрепив страты пациентам, в качестве упражнений рекомендовали касаться пальцами руки кончиков пальцев ноги и поднимать вес нижней конечности вначале с помощью троса, а в последующем — без него. Активные упраж­нения для сгибателей голени выполнялись еже­дневно в течение 30-40 мин. с интервалом 5-6 ч. Циклы повторяли до тех пор, пока амплитуда ак­тивных движений в коленном суставе не достиг­нет угла 90°. Начальный темп сгибания в зависи­мости от болевого синдрома мог быть ускорен или замедлен. Как правило, темп сгибания-разгибания для каждого последующего цикла был больше предыдущего.

Для предотвращения феномена рикошета (сни­жения амплитуды движений вследствие ретракции мягких тканей) в послеоперационном периоде, по достижению активной амплитуды движений 70-80°, посуточно чередовали фиксацию коленно­го сустава на ночь в положении максимально воз­можного сгибания и разгибания. Демонтаж АВФ выполняли после того, как пациент самостоятельно мог согнуть коленный сустав до угла сгибания 90°.

Во второй группе (аппарат Илизарова) компо­новки включали базовую опору, установленную в проекции нижней трети бедра, и мобильную опору, установленную в проекции верхней трети голени. Во фронтальной плоскости опоры ориен­тировали перпендикулярно общей механической оси. В сагиттальной плоскости базовую и мобиль­ную опоры ориентировали перпендикулярно ана­томическим осям бедренной и большеберцовой костей. Осевые шарниры устанавливали под ЭОП- контролем в проекции оси сгибания-разгибания коленного сустава [33]. Пассивные движения осу­ществляли при помощи поворотных шарниров (рис. 3).

Послеоперационное ведение не отличалось от использованного в первой группе. Для выпол­нения активных упражнений осевые шарниры разъединяли.

После демонтажа АВФ пациенты обеих групп продолжали комплексное реабилитационное ле­чение, которое включало проведение лечебной физкультуры, низкочастотной магнитотерапии, массажа и механотерапии.

При сравнительном анализе между группа­ми оценивали длительность периода разработки движений (ПРД) в АВФ, количество циклов сгиба­ния-разгибания и время, потраченное на их вы­полнение (продолжительность цикла), а также ам­плитуду движений в суставе. Конечные результаты амплитуды движений оценивали как отличные при 110° и более, хорошие — при 90-109°, удов­летворительные — при 60-89° и неудовлетвори­тельные — при 60° и менее. Для оценки связи ос­ложнений с результатами лечения использовали классификацию J. Caton (1991) [34]. Для оценки функции коленного сустава и нижней конечности в целом использовались шкалы-опросники KSS [35], Lysholm и LEFS. Оценку проводили на следую­щих этапах: до операции, на 2-е сутки после демон­тажа АВФ, через 6 и 12 мес. с момента демонтажа АВФ. У 12 проспективных пациентов из основной группы дополнительно оценка была проведена на сроке 3 и 9 мес. после демонтажа АВФ.

Статический анализ

Регистрацию полученных данных осущест­вляли в электронных таблицах Microsoft Excel. Статистический анализ данных проводили с ис­пользованием программы Statistica v.10. 

Анализ нормальности распределения проводили с ис­пользованием критерия Шапиро - Уилка. Распре­деление большинства изучаемых числовых пере­менных отличалось от нормального, поэтому использовали непараметрические методы статис­тического анализа. Для оценки количественных параметров в двух независимых группах приме­няли U-критерий Манна- Уитни. Как принято при использовании непараметрических методов, ко­личественные данные представляли в виде медиа­ны, нижних и верхних квартилей. Для вычисления связи между количественными параметрами ис­пользовали коэффициент корреляции Спирмена. Сопоставление частотных характеристик номи­нальных данных выполняли при помощи кри­терия х² (с поправкой Йетса для малых когорт) и критерий Фишера. Оценка зависимых выборок в одной и той же группе и изучение показателей в динамике после оперативного лечения выпол­няли с использованием критериев Вилкоксона и Фридмана.

Результаты

При сравнении периода разработки движений и периода использования АВФ в обеих группах не было выявлено статистически значимого разли­чия (p>0,05) (табл. 2).

В первой группе, где применялся ортопедиче­ский гексапод Орто-СУВ, угол активного сгибания 90° был достигнут в 5 (16,2%) случаях за 4 цикла, в 24 (77,4%) случаях за 5 циклов и в 2 (6,4%) слу­чаях за 6 циклов. Во второй группе в 12 (36,4%) случаях для достижения активного угла сгиба­ния 90° потребовалось выполнение 6 циклов и в 21 (63,6%) случае 7 циклов сгибания-разгибания (табл. 3). При сравнении продолжительности ци­клов выявлено статистически значимое различие при первом, втором и третьем циклах (p<0,05). Как видно из таблицы 3, на первые три цикла во вто­рой группе было потрачено меньше времени, чем в первой группе. По окончанию четвертого цикла средняя продолжительность в обеих группах срав­нялась (p>0,05), при этом средняя активная ампли­туда движений в первой группе оставалась стати­стически значимо большей (p<0,05), чем во второй группе. По окончанию пятого цикла средний по­казатель потраченного времени в первой группе был меньше (p<0,05), а средняя активная амплиту­да движений также была статистически значимо больше, чем во второй группе (p<0,05).

Максимальное значение достигнутого угла сги­бания при использовании ортопедического гек­сапода на каждом цикле составило в среднем 115° (110; 115), что на 25° больше, чем в группе сравне­ния, где максимальный угол сгибания в среднем был равен 90° (90; 90) (p<0,05). При сравнении амплитуда движений на 2-е сутки, а также через 12 мес. с момента демонтажа АВФ была стати­стически значимо меньше в группе, где исполь­зовался аппарат Илизарова (p<0,05). Через 12 мес. после демонтажа АВФ в первой группе отличная амплитуда движений была зарегистрирована у 27 (87,1%) пациентов и хорошая — у 4 (12,9%). Во второй группе во всех 33 (100%) случаях ам­плитуда движений была оценена как хорошая (табл. 4).

В первой группе при корреляционном анали­зе была выявлена прямая сильная связь макси­мально достигнутого сгибания в АВФ с амплиту­дой движений, достигнутой через 12 мес. (p<0,05; r = 0,877). Во второй группе отмечена прямая уме­ренная связь (p<0,05; r = 0,715).

Таблица 2

Временные характеристики обеих групп, дни (Me [Q25; Q75])

Период	Первая группа (Орто-СУВ)	Вторая группа (аппарат Илизарова)
Латентный период	3 [2; 4]	3 [2; 3]
Период дистракции	4 [3; 4]	5 [4; 5]
Период разработки движений	99 [91; 107]	110 [88; 119]
Период использования АВФ	108 [99; 120]	109 [98; 114]

Таблица 3

Количественные данные циклов сгибания-разгибания в обеих группах (Me [Q25; Q75])

№ цикла	Первая группа (Орто-СУВ)			Вторая группа (аппарат Илизарова)			Р
	n/%	ПЦ, дни	АДС, град.	n/%	ПЦ, дни	АДС, град.	ПЦ, дни	АДС, град.
1	31/100	39 [37; 41]	40 [25; 50]	33/100	32 [30; 34]	30 [20; 35]	<0,05	<0,05
2	31/100	28 [26; 30]	55 [45; 60]	33/100	25 [22; 26]	45 [40; 45]	<0,05	<0,05
3	31/100	19 [16; 23]	65 [55; 70]	33/100	17 [16; 18]	55 [50; 60]	<0,05	<0,05
4	31/100	11 [9; 13]	80 [70; 85]	33/100	11 [10; 13]	65 [60; 70]	>0,05	<0,05
5	24/77,4	4 [4; 5]	92 [90; 95]	33/100	7 [6; 8]	75 [75; 85]	<0,05	<0,05
6	2/6,4	2,5 [2; 3]	92 [90; 95]	33/100	5 [3; 7]	85 [85; 90]	-	-
7	-	-	-	21/63,6	3 [3; 4]	90 [90; 90]	-	-

n — количество пациентов; ПЦ — продолжительность цикла в сутках; АДС — амплитуда движений в суставе.

Таблица 4

Амплитуда движений в коленном суставе в различные сроки, град. (Me [Q25; Q75])

Срок наблюдения	Первая группа (Орто-СУВ)	Вторая группа (аппарат Илизарова)	Р
До операции	20 [15; 35]	30 [20; 35]	>0,05
После релиза	55 [50; 70]	60 [55; 70]	>0,05
Перед демонтажом АВФ	115 [110; 115]	90 [90; 90]	<0,05
2-е сут. после демонтажа	90 [90; 95]	90 [90; 90]	<0,05
Через 6 мес.	105 [100; 110]	95 [90; 95]	<0,05
Через 12 мес.	115 [110; 120]	95 [90; 95]	<0,05

Средние балльные значения по шкалам KSS и Lysholm на 2-е сутки после демонтажа АВФ были статистически значимо меньше во второй группе (p<0,05), при этом по шкале LEFS значимой раз­ницы не наблюдалась (p>0,05). По прошествии 6 и 12 мес. с момента демонтажа АВФ средние балльные значения по шкалам KSS, Lysholm и LEFS были статистически значимо меньше во второй группе (p<0,05) (табл. 5).

Спустя 12 мес. в первой группе по шкале KSS отличные результаты отмечены у всех пациен­тов, во второй группе — у 10 (30,3%) пациентов отличные результаты и у 23 (69,7%) хорошие. По шкале Lysholm в первой группе отличная функция наблюдалась в 29 (93,5%) случаях, хо­рошая функция — в 2 (6,4%), во второй группе отличные результаты были зарегистрированы у 9 (27,2%) пациентов, хорошие — в 24 (72,8%). По шкале LEFS в первой группе во всех случаях отмечено незначительное ограничение функции нижней конечности, во второй группе аналогич­ный результат отмечен у 15 (45,4%) пациентов, в 18 (54,6%) случаях отмечено умеренное огра­ничение функции.

Показатели динамики средней амплитуды дви­жений и средней суммы баллов у проспективных пациентов первой группы представлены в табли­це 6. При оценке динамики средней амплитуды движений в первой группе с момента операции отмечается ее увеличение и достижение отличных результатов по прошествии 9 мес. с момента де­монтажа АВФ. При оценке динамики изменения средних баллов по шкале KSS спустя 6 мес. после демонтажа АВФ отмечается отличная функция ко­ленного сустава. По шкале Lysholm отличная функ­ция коленного сустава достигнута по прошествии 9 мес. с момента демонтажа АВФ. По шкале LEFS ограничение функции нижней конечности как не­значительное отмечено спустя 6 мес. с момента демонтажа АВФ.

Таблица 6

Динамика изменения средней амплитуды движений и баллов по шкалам (Me [Q25; Q75])

Срок наблюдения	Амплитуда движений, град.	KSS, баллы	Lysholm, баллы	LEFS, баллы
До операции	27,5 [17,5; 40,0]	58,0 [56,0; 62,0]	50,0 [45,5; 63,0]	28,0 [24,0; 29,5]
После релиза	55,0 [47,5; 67,5]	-	-	-
После демонтажа АВФ	95,0 [95,0; 95,0]	74,0 [72,0; 76,5]	79,0 [76,0; 81,0]	51,5 [47,5; 55,5]
Спустя 3 мес.	100,0 [97,5; 102,5]	80,0 [79,5; 81,5]	84,5 [83,0; 86,0]	55,0 [58,0; 59,5]
Спустя 6 мес.	110,0 [105,0; 112,0]	84,0 [82,5; 86,0]	91,0 [88,0; 91,0]	67,5 [62,5; 71,0]
Спустя 9 мес.	115,0 [115,0; 120,0]	93,0 [92,0; 95,0]	97,0 [95,0; 99,0]	71,5 [70,5; 72,5]
Спустя 12 мес.	115,0 [115,0; 125,0]	95,0 [95,0; 96,5]	99,0 [97,0; 99,0]	73,5 [72,5; 75,0]

В первой группе осложнения развились у 14 (45,1%) пациентов, из которых у 12 (38,7%) было отмечено поверхностное воспаление мягких тка­ней вокруг чрескостных элементов (1-я категория). Для его купирования прибегали к местному при­менению антимикробной мази Левомеколь и пе­роральному приему антибиотиков. У одной (3,2%) пациентки в послеоперационном периоде произо­шел ограниченный некроз кожи (2-я категория), из-за чего разработка движений была временно приостановлена для проведения некроэктомии. После вторичного заживления раны разработка была продолжена. Еще у одного (3,2%) пациента разработка была приостановлена из-за инфициро­вания в области оперативного вмешательства (2-я категория), по поводу которого были выполнены ревизия, санация и дренирование инфекционного очага. В результате гнойно-воспалительный про­цесс был купирован, а разработка продолжена.

Во второй группе осложнения были выявлены у 17 (51,4%) пациентов, из которых у 16 (48,4%) произошло воспаление мягких тканей вокруг чрескостных элементов (1-я категория), которое было купировано консервативными методами. В одном (3%) случае по причине падения пациен­та произошел перелом чрескостного элемента. Это потребовало его перепроведения (2-я категория), после чего разработка движений была продолже­на. При сравнительном анализе осложнений в обе­их группах статистически значимая разница не выявлена (р>0,05).

обсуждение

Переломы бедренной кости сопровождают­ся различной степени повреждениями проме­жуточной головки ЧГМ [11, 13]. Образовавшаяся вследствие повреждения рубцовая ткань, плотно спаянная с периостальным регенератом, пре­пятствует скольжению ЧГМ и является одной из важнейших причин возникновения контракту­ры [10]. Можно предположить что, чем тяжелее тип и группа перелома, тем больше повреждает­ся ЧГМ. Мы намеренно исключили из исследова­ния пациентов с внутрисуставными переломами (типы 33-B и 33-C), чтобы не рассматривать вли­яние «артрогенного» компонента контрактур. К сожалению, детализировать типы переломов 32- и подгруппы переломов 33-A2 и 33-A3 не пред­ставлялось возможным, т.к. на момент госпитали­зации имелись признаки полной консолидации фрагментов с ремоделированием костной тка­ни. Доступные выписки из историй болезни были лишены достаточной информации. Поэтому на основе имеющихся данных можно лишь конста­тировать, что в обеих группах в большинстве слу­чаев контрактура сформировалась после внесус­тавных переломов в надмыщелковой области:

33- A2 и 33-A3 согласно классификации AO/OTA (см. табл. 1). Формирование контрактуры у паци­ентов обеих групп чаще происходило после кон­сервативного лечения и накостного остеосинтеза. Это соответствует данным литературы. В иссле­довании H. Mousavi с соавторами у 11 из 27 про­леченных пациентов (40,7%) разгибательной кон­трактуре предшествовал перелом в диафизарной части, в 6 (22,3%) случаях — на границе диафиза и надмыщелковой области и в 10 (37%) случаях — в надмыщелковой области бедренной кости. В 13 (48%) случаях имел место простой тип пе­релома и в 14 (51,9%) случаях фрагментарный. При упоминании предшествующих оперативных вмешательств авторы отметили, что формиро­ванию контрактуры в 19 (70,3%) случаях пред­шествовал остеосинтез пластиной, в 5 (18,5%) — интрамедуллярный остеосинтез и в 2 (7,4%) случа­ях — чрескостный остеосинтез [36].

В первой группе (ортопедический гексапод) максимальное пассивное сгибание, достигае­мое при помощи АВФ, в среднем было больше на 25°, чем во второй группе (аппарат Илизарова) (см. табл. 4). Несмотря на то, что АВФ был демон­тирован по достижению 90° активного сгибания, продолжение реабилитации позволяло достичь той же амплитуды, что была достигнута в АВФ уже к 9-му мес. после его демонтажа (см. табл. 6).

В сравниваемой группе максимальное сгиба­ние в АВФ не превышало 90-95°, так как при этих углах длина резьбового стержня на поворотном шарнире заканчивалась. В группе сравнения АВФ также был демонтирован по достижению 90° ак­тивного сгибания. Однако, несмотря на продолже­ние реабилитационного лечения, амплитуда дви­жений оставалась такой же или превышала ее не более чем на 5°. Через 12 мес. амплитуда движений в первой группе была в среднем на 20° больше, чем во второй. Таким образом, можно предположить, что более высокие показатели амплитуды движе­ний в первой группе напрямую связаны с более высоким показателем максимального сгибания, достигнутого в АВФ.

При анализе литературы мы не обнаружили работ, посвященных использованию ортопеди­ческого гексапода для лечения разгибательных контрактур коленного сустава. Для сравнения нам удалось обнаружить только две работы, где сооб­щается о лечении разгибательной контрактуры при помощи мягкотканного релиза в дополнение к аппарату Илизарова [21, 22].

Так, D.H. Lee c соавторами сообщают о лечении 10 пациентов с разгибательными контрактура­ми коленного сустава, у которых дооперационная амплитуда движений в среднем была равна 25° (5-35°) [20]. В результате лечения средняя ампли­туда движений, зарегистрированная авторами при последних наблюдениях (без указания точ­ного срока наблюдения), составила 93° (85-105°) [21]. Авторы отмечали, что амплитуда движений в итоге была такая же, как на момент демонта­жа АВФ или выше, у всех кроме одного пациента. Полученные авторами средние значения амплиту­ды движений схожи с результатами, полученными нами во второй группе на сроке 12 мес. с момента демонтажа АВФ.

Y. Liu с соавторами сообщили о комбинации мягкотканного релиза с применением аппара­та Илизарова при лечении 36 пациентов с разги- бательными контрактурами коленных суставов. Амплитуда движений до операции в среднем сос­тавила 13,8° (8-19°), после лечения — 102,9° (78­115°), при этом срок оценки результата также не был указан [21]. При сравнении в первой группе нашего исследования показатель средней ампли­туды движений был выше, чем у Y. Liu и соавторов, но во второй группе этот же показатель был мень­ше. Более высокие показатели у Y. Liu с соавторами, вероятно, связаны с применением специальных пружинных толкательных шарниров, фиксируе­мых к опорам по передней стороне, что позволяло им достичь большего угла сгибания в АВФ.

Анализ циклов сгибания-разгибания показал, что в первой группе после каждого цикла ампли­туда активных движений была больше, чем во второй группе. При этом во второй группе для выполнения первых трех циклов было потрачено меньше времени, чем в первой. Для достижения активной амплитуды движений 90° в первой груп­пе потребовалось выполнить меньшее количество циклов, чем в группе сравнения. Вероятно, поэто­му средние величины периода разработки движе­ний и периода использования АВФ значимо не различались.

Количество дней, потраченных на выполне­ние 1-го, 2-го и 3-го циклов сгибания-разгиба­ния, в первой группе было значимо больше, ппо- скольку чем больший угол сгибания достигался в АВФ, тем больше времени для этого требовалось. Однако к 4-му циклу данный показатель сравнял­ся. На выполнение 5-го цикла в первой группе потребовалось уже меньше времени, чем во вто­рой. При этом 5 пациентов из первой группы по­сле 4-го цикла уже достигли активного сгибания 90°. Шестые циклы не могли быть сравнены из-за большой разницы в количестве пациентов (2 — в первой группе и 33 — во второй). Выполнение шести циклов двум пациентам из первой группы потребовалось вследствие временной приостанов­ки разработки движений из-за возникших ослож­нений. Во второй группе у 12 пациентов после 6-го цикла необходимая амплитуда была достигнута. 

Остальные пациенты достигли угла активного сги­бания 90° после 7-го цикла. При достижении боль­шего угла сгибания в АВФ происходит большее растяжение ЧГМ и, как следствие, лучшая функция. Вероятно, поэтому в основной группе понадоби­лось выполнение меньшего количество циклов для достижения активной амплитуды 90°.

При сравнении с данными обеих групп нашего исследования можно отметить, что D.H. Lee с соав­торами дольше использовали АВФ (в среднем 125 дней). При этом никакого описания выполнения циклов сгибания-разгибания и оценки по функ­циональным шкалам авторами представлено не было [20].

В работе Y. Liu с соавторами не предоставле­но описания особенностей проведения циклов сгибания-разгибания за исключением упоми­нания о том, что амплитуда активных движений 60° была достигнута в среднем за 28,5±4,3 дней. Эти данные свидетельствуют о более высоких временных и функциональных характеристиках, нежели характеристики первого цикла обеих групп нашего исследования. При этом необходи­мо отметить, что значения амплитуды, достиг­нутой после мягкотканного этапа операции у Y. Liu с соавторами, были выше, чем в обеих группах нашего исследования. Данные о периоде использования аппарата Илизарова авторами не были предоставлены [21].

С момента демонтажа АВФ в обеих группах от­мечалось увеличение средних баллов по функци­ональным шкалам KSS и Lysholm, однако во вто­рой группе средние баллы были значимо меньше. По результатам заполнения шкалы-опросника KSS самими пациентами и лечащим врачом были определены причины меньшей величины средней суммы баллов во второй группе. Разница в основ­ном была обусловлена меньшей амплитудой дви­жений и признаками перерастяжения капсульно­связочных структур коленного сустава. 

Функция нижней конечности по шкале LEFS на момент демонтажа АВФ в обеих группах не отличалась. Однако спустя 6 и 12 мес. разница была значимо ниже во второй группе, что, вероятно, связано с причинами, указанными выше.

Нами была получена большая частота ослож­нений в обеих группах по сравнению с данными D.H. Lee с соавторами, которые указывали, что воспаление мягких тканей вокруг чрескостных элементов (1-я категория осложнений) отмеча­лось у 2 (20%) из 10 пациентов. 

Разработка движений в коленном суставе с ис­пользованием ортопедического гексапода позво­ляет достичь большего угла сгибания и требует выполнения меньшего количества циклов сгиба­ния-разгибания. Однако сравнительный анализ пе­риодов разработки движений и общего времени использования АВФ в обеих группах показал, что гексапод не имеет значимых преимуществ перед аппаратом Илизарова. Показатели функции колен­ного сустава при использовании ортопедического гексапода выше, чем при использовании аппарата Илизарова, что обусловлено способностью гекса­пода обеспечивать большую амплитуду движений в соответствии с его естественной кинематикой. 

Полученные результаты исследования позволя­ют заключить, что применение ортопедического гексапода для разработки движений является эф­фективным методом лечения разгибательных контрактур коленного сустава, который может широко использоваться в клинической практике.

Литература

1. Апагуни А.Э. Ошибки и осложнения оперативного лечения диафизарных переломов бедренной кости. Травматология и ортопедия России. 2005;(1):38-39. Apaguni A.Je. [Mistakes and complications of surgical treatment of diaphyseal fractures of the femur]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Ortopedics of Russia]. 2005;(1):38-39. (In Russian).

2. Gomes J.L., Ruthner R.P., Moreira L. Femoral pseudoarthrosis and knee stiffness: long-term results of a one-stage surgical approach. Arch Orthop Trauma Surg. 2010;130(2):277-283. doi: 10.1007/s00402-009-0938-1.

3. Гримайло Н.С. Алгоритм оперативного лечения переломов дистального отдела бедренной кости. Научные ведомости Белгородского государствен­ного университета. Серия: Медицина. Фармация. 2013;23(18(161)):45-48.

Grimailo N.S. [Algorithm of operative treatment of distal femur fractures]. Nauchnye vedomosti Belgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Meditsina. Farmatsiya []. 2013;23(18(161)):45-48 (In Russian).

4. Razaq M.N.U., Muhammad T., Ahmed A., Adeel, Ahmad S., Ahmad S., Sultan S. Outcomes Of Distal Femur Fracture Treated With Dynamic Condylar Screw. JAyub Med Coll Abbottabad. 2016;28(2):259-261.

5. Fitzsimmons S.E., Vazquez E.A., Bronson M.J. How to treat the stiff total knee arthroplasty?: a systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(4):1096-1106. doi: 10.1007/s11999-010-1230-y.

6. Attias M., Chevalley O., Bonnefoy-Mazure A., De Coulon G., Cheze L., Armand S. Effects of contracture on gait kinematics: A systematic review. Clin Biomech (Bristol, Avon).        2016;33:103-110.

7. Ding B.T.K., Khan S.A. The judet quadricepsplasty for elderly traumatic knee extension contracture: a case report and review of the literature. Biomedicine (Taipei). 2019;9(3):21. doi: 10.1051/bmdcn/2019090321.

8. Ebrahimzadeh M.H., Birjandi-Nejad A., Ghorbani S., Khorasani M.R. A modified Thompson quadricepsplasty for extension contracture resulting from femoral and periarticular knee fractures. J Trauma. 2010;68(6):1471- 1475.

9. Oliveira V.G., D’Elia L.F., Tirico L.E., Gobbi R.G., Pecora J.R., Camanho G.L. et al. Judet quadricepsplasty in the treatment of posttraumatic knee rigidity: long­term outcomes of 45 cases. J Trauma Acute Care Surg. 2012;72(2):E77-80.

10. Pujol N., Boisrenoult P., Beaufils P. Post-traumatic knee stiffness:    surgical techniques. Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(1 Suppl):S179-186. doi: 10.1016/j.otsr.2014.06.026.

11.    Persico F., Vargas O., Fletscher G., Zuluaga M. Treatment of extraarticular knee extension contracture secondary to prolonged external fixation by a modified Judet quadricepsplasty technique. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2018;13(1):19-24. doi: 10.1007/s11751-017-0302-x.

12.    Ирисметов М.Э. Хирургическое лечение стой­ких разгибательных контрактур коленного суста­ва. Ортопедия, травматология и протезирование. 2010;(3):31-34.

13.    Барков А.В., Барков А.А. Способ капсулопластики при устранении стойких разгибательных контрактур коленного сустава. Ортопедия, травматология и про­тезирование. 2013;(2):25-27.

14.    Kundu Z., Sangwan S., Guliani G., Siwach R., Kamboj P., Singh R. Thompson’s quadricepsplasty for stiff knee. Indian J Orthop. 2007;41(4):390-394. doi: 10.4103/0019-5413.37004.

15.    Hahn S.B., Choi Y.R., Kang H.J., Lee S.H. Prognostic factors and long-term outcomes following a modified Thompson’s quadricepsplasty for severely stiff knees. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(2):217-221.

16.    Mousavi H., Mir B., Safaei A. Evaluation of Thompson’s quadricepsplasty results in patients with knee stiffness resulted from femoral fracture. J Res Med Sci. 2017;22:50. doi: 10.4103/1735-1995.205237.

17.    Khan L., Ahmad S., Oadir I., Zaman A. U., Aziz A. Functional outcome of judet’s quadriceptoplasty in posttraumatic stiff knees. Prof Med J. 2021;28(12):1783- 1787. doi: 10.29309/TPMJ/2021.28.12.3938.

18.    Плаксейчук Ю.А., Салихов Р.З., Соловьев В.В. Опыт применения дистракционных аппаратов в хирурги­ческом лечении спастических контрактур коленного сустава. Практическая медицина. 2014;2(4);115-117. 

19.    Tuncay I., Solomin L. Joint contracture management with external fixators. In: Advanced Techniques in Limb Reconstruction Surgery. Springer-Verlag: Springer Berlin Heidelberg; 2015. p. 191-221.

20.    Lee D.H., Kim T.H., Jung S.J., Cha E.J., Bin S.I. Modified judet quadricepsplasty and Ilizarov frame application for stiff knee after femur fractures. J Orthop Trauma. 2010;24(11):709-715. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181c80bb9.

21.    Liu Y., Shi P., Li J., Li H., Dong S. Treatment of traumatic knee stiffness with Ilizarov stretcher. Res Square. (Preprint). Available from: https://www.researchsquare. com/article/rs-21353/v1. doi: 10.21203/rs.3.rs-21353/v1.

22.    Sommers M.B., Fitzpatrick D.C., Kahn K.M., Marsh J.L., Bottlang M. Hinged external fixation of the knee: intrinsic factors influencing passive joint motion. J Orthop Trauma. 2004;18(3):163-169. doi: 10.1097/00005131-200403000-00007.

23.    Postolka B., Schutz P., Fucentese S.F., Freeman M.A.R., Pinskerova V., List R. et al. Tibio-femoral kinematics of the healthy knee joint throughout complete cycles of gait activities. J Biomech. 2020;110:109915.

24.    Coles L.G., Gheduzzi S., Miles A.W., Gill H.S. Kinematics of the natural and replaced knee. In: Total Knee Arthroplasty. Ed. by E.C. Rodriguez-Merchan, S. Oussedik. London: Springer; 2015. p. 7-19.

25.    Соломин Л.Н., Корчагин К.Л., Утехин А.И. Разработка оптимальной компоновки аппарата Орто-СУВ для разработки движений в коленном суставе. Травматология и ортопедия России. 2009;4(54):21-26. Solomin L.N, Korchagin K.L, Utekhin A.I. [Investigation of the Ortho-SUV frame optimal assembly for working out motions in the knee joint]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2009;4(54):21-26. (In Russian).

26.    Massobrio M., Mora R. Hexapod External Fixator Systems: Principles and Current Practice in Orthopaedic Surgery. Rome: Springer Nature; 2021. 313 p.

27.    Рохоев С.А., Соломин Л.Н. Использование метода чрескостного остеосинтеза при лечении контрактур коленного сустава у взрослых пациентов: обзор лите­ратуры. Травматология и ортопедия России. 2021;27(1): 185-197. doi: 10.21823/2311-2905-2021-27-1-185-197. Rokhoev S.A., Solomin L.N. [Usage of the method of external fixation in the treatment of adult patients with knee joint stiffness: literature review]. Travmatologiya i ortopediya Rossii [Traumatology and Orthopedics of Russia]. 2021;27(1):185-197. doi: 10.21823/2311-2905-2021-27-1-185-197. (In Russian).

28.    Solomin L.N. Hexapod External Fixators in Articular Stiffness Treatment. In: Hexapod External Fixator Systems. Ed. by Massobrio M., Mora R. Springer, Cham; 2021. р. 199-238. doi: 10.1007/978-3-030-40667-7_10.

29.    Соломин Л.Н., Утехин А.И., Виленский В.А. Орто-СУВ аппарат: чрескостный аппарат, работа которого ос­нована на компьютерной навигации. Гений ортопе­дии. 2011;(2):148-156.

30.    Hahn S.B., Lee W.S., Han D.Y. A modified Thompson quadricepsplasty for the stiff knee. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(7):992-995. doi: 10.1302/0301-620x.82b7.10590.

31.    Соломин Л.Н. Метод унифицированного обозначе­ния чрескостного остеосинтеза. В кн.: Основы чрес- костного остеосинтеза. Под. ред. Л.Н. Соломина. Москва: БИНОМ; 2014. Т.1. С. 45-55.

32.    Рохоев С.А., Соломин Л.Н., Старчик Д.А., Демин А.С. Усовершенствование компоновок ортопедическо­го гексапода Орто-СУВ, используемых для лече­ния пациентов с контрактурами коленного сустава (экспериментальное исследование). Современные проблемы науки и образования. 2022;(2):12. doi: 10.17513/spno.31521. Режим доступа: https:// science-education.m/ru/article/view?id=31521.

33.    Hollister A.M., Jatana S., Singh A.K., Sullivan W.W., Lupichuk A.G. The axes of rotation of the knee. Clin Orthop Relat Res. 1993;(290):259-268.

34.    Caton J. Traitement des inegalites de longueur des membres inferieurs et des sujets de petite taille chez l’enfant et l’adolescent. Rev Chir Orthop. 1991;77 (Suppl. I):31-80.

35.    Kettelkamp D.B., Chao E.Y. A method for quantitative analysis of medial and lateral compression forces at the knee during standing. Clin Orthop Relat Res. 1972;83: 202-213. doi: 10.1097/00003086-197203000-00037.

36.    Mousavi H., Mir B., Safaei A. Evaluation of Thompson’s quadricepsplasty results in patients with knee stiffness resulted from femoral fracture. J Res Med Sci. 2017;22:50. doi: 10.4103/1735-1995.205237.

Сведения об авторах

Рохоев Сайгидула Абдурахманович

Чугаев Дмитрий Валерьевич — канд. мед. наук

Соломин Леонид Николаевич - д-р мед. наук, профессор

Теги: коленный сустав
234567 Начало активности (дата): 23.02.2024 06:11:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  коленный сустав, контрактура, артролиз, тенолиз, миолиз, квадрицепспластика, аппараты внешней фиксации, аппарат Илизарова, ортопедический гексапод
12354567899