
Сравнительный анализ методов полностью эндоскопической декомпрессии плечевого сплетения и мини-инвазивной техники с эндоскопической ассистенцией в лечении пациентов с травматической брахиоплексопатией
Брахиоплексопатия является актуальным полиэтиологичным заболеванием со встречаемостью
ВВЕДЕНИЕ
Брахиоплексопатиями (БПП) называют группу состояний различной этиологии, сопровождающихся поражением плечевого сплетения на любом его уровне, что приводит к нарушению функции верхней конечности вследствие развития двигательных, чувствительных и вегетативных расстройств. Согласно последним исследованиям, частота развития БПП, по данным разных авторов, варьирует от 0,17 до 1,6 на 100 тыс. населения в год [1-7].
Этиология включает в себя как травмы, открытые и закрытые, так и нетравматические причины (врожденные аномалии развития, постлучевой плексит и идиопатические БПП).
Общепринято считать, что при развитии симптомов БПП следует проводить нейровизуализацию с целью установления наличия или отсутствия нарушения анатомической целостности нервных структур. При наличии анатомического перерыва нерва, его спонтанное восстановление считается невозможным, что требует безотлагательного оперативного лечения с применением пластики либо невротизации поврежденных нервов [8-10]. В случае же отсутствия достоверных данных за нарушение анатомической целостности нервов, считается, что возможно восстановление проводимости по нервам на фоне консервативного лечения в течение 3-6 месяцев, и, если в течение данного промежутка времени восстановления не происходит, проведение оперативного лечения [11-13].
Одним из вариантов оперативного лечения в подобных случаях является невролиз, суть которого заключается в освобождении нервов от рубцов и спаек, и который можно проводить с использованием малотравматичной эндоскопической техники. В течение последних двух десятилетий произошло развитие данной операции, и сформировались два основных подхода для её проведения:
невролиз плечевого сплетения под видеоэндоскопической ассистенцией [14-16];
полностью эндоскопический невролиз плечевого сплетения, в том числе робот-ассистированный [17-20].
Единичные опубликованные работы доказывают эффективность обоих методов, однако их сравнение ранее не проводили, что обусловливает актуальность данной работы.
Цель работы — сравнить два основных существующих на данный момент метода проведения невролиза плечевого сплетения с использованием эндоскопа.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В наше исследование включено 22 пациента (18 мужчин, 4 женщины) с установленным на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра и инструментальных методов исследований диагнозом «посттравматическая брахиоплексопатия». Пациенты прооперированы на базах отделения травматологии и ортопедии ГКБ им. Буянова (Москва) и отделения нейрохирургии № 5 Федерального центра нейрохирургии (Тюмень) с 2015 по 2022 гг.
Исследование носило ретроспективный характер.
Критерии включения пациентов в исследование:
установленный на основании жалоб, анамнеза, данных инструментальных исследований диагноз «посттравматическая брахиоплексопатия»;
отсутствие по данным исследований достоверных признаков нарушения анатомической целостности структур плечевого сплетения;
неполное восстановление функции поражённой конечности на фоне адекватного консервативного лечения в течение 6 мес. и более до момента госпитализации;
значительное нарушение функции верхней конечности, снижающее качество жизни пациента;
возраст пациентов 18 лет и старше.
Критерии невключения пациентов в исследование:
нетравматический характер поражения плечевого сплетения;
степень пареза мышц по Британской шкале < 2 баллов;
отказ пациента от участия в исследовании.
В группу 1 включено 8 пациентов, которым по показаниям выполнена артроскопия плечевого сустава и полностью эндоскопическая декомпрессия плечевого сплетения. В группу 2 включено 14 пациентов, которым по показаниям выполнена ревизия, невролиз плечевого сплетения под виеоэндоскопической ассистенцией.
В группе 1 средний возраст пациентов составил 53,3 ± 20,1 года, соотношение полов (мужчины/жен- щины) составило 6/2, сторона поражения (правая/левая) — 6/2. В группе 2 средний возраст пациентов составил 46,8 ± 13 лет, соотношение полов (мужчины/женщины) составило 12/2, сторона поражения (правая/левая) — 3/11.
Всем пациентам при госпитализации проведены исследования согласно общепринятым стандартам. Неврологический осмотр проведен с определением мышечной силы по Британской шкале (BMRC, М5-М0). Использованы следующие шкалы и опросники: опросник неспособностей верхних конечностей (англ. Disabilities of the arm, shoulder and hand, DASH), нумерологическая оценочная шкала боли (НОШ) [21]. Проведены стимуляционная ЭНМГ и МРТ плечевого сплетения с целью исключения нарушения анатомической целостности его структур.
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Microsoft Excel (Microsoft Office 365) и Stattech 2.0. Для количественных признаков рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку средней (SEM). Для оценки статистической значимости полученных результатов использовали критерий Шапиро - Уилка, для оценки нормальности распределения признака, в случае ненормального распределения применяли непараметрический U-критерий Манна - Уитни. Различия считали значимыми при p < 0,05. Округление полученных нецелых значений производили с точностью до десятой части.
Хирургическая техника
Оперативное вмешательство у пациентов группы 1
Операцию выполняли в положении пациента «пляжное кресло» под эндотрахеальным наркозом. Первым этапом выполняли лечебно-диагностическую артроскопию плечевого сустава с осмотром внутрисуставных структур и выявлением внутрисуставной патологии. При выявлении признаков хронического теносиновита сухожилия длинной головки бицепса (СДГБ) выполняли его тенотомию. При выявлении дегенеративных изменений фиброзной губы гленоида выполняли дебридмент изменённых участков фиброзной губы.
Участки хондромаляции суставного хряща головки плеча и гленоида обрабатывались шейвером и аблятором. При выявлении дегенеративных изменений сухожилий вращательной манжеты плеча (ВМП) выполняли дебридмент изменённых участков ВМП. При выявлении массивного невосстановимого повреждения сухожилия надостной мышцы устанавливали субакромиальный спейсер (рис. 1).

Далее производили иссечение тканей ротаторного интервала, визуализировали клювовидный отросток лопатки, выполняли релиз тканей вокруг клювовидного отростка, определяя клювовидно-акромиальную связку, объединённое сухожилие, малую грудную мышцу. Затем производили отсечение малой грудной мышцы от клювовидного отростка и смещали её кнутри, что являлось компонентом декомпрессии сосудистонервного пучка в области малой грудной мышцы. Через сформированное «окно» осуществляли диссекцию тканей и визуализировали компоненты плечевого сплетения и сосуды. Рассекая рубцово-спаечные ткани в этой области, выполняли невролиз и декомпрессию сосудисто-нервного пучка (рис. 2).

Производили диссекцию тканей у основания клювовидного отростка и кнутри от него. Визуализировали подключичную мышцу и отсекали латеральную порцию мышцы от ключицы, формируя «окно» к грудной апертуре.
Далее выполняли диссекцию тканей в области грудной апертуры, рассекая рубцово-спаечные ткани вокруг сплетения и между его компонентами, визуализировали компоненты ПС и подключичную артерию (рис. 3).

Формировали надключичные порты, куда переводили артроскоп и рабочий инструмент (рис. 7), выполняли диссекцию тканей и осуществляли доступ к межлестничному пространству. Производили рассечение рубцово-спаечных тканей вокруг стволов плечевого сплетения и между ними, осуществляя декомпрессию и невролиз. Визуализировали верхний, средний и нижние стволы ПС, подключичную артерию и среднюю лестничную мышцу (рис. 4, 5, 6).

Заключительным этапом операции зашивали послеоперационные раны, накладывали асептические повязки, верхнюю конечность иммобилизировали в косыночном ортезе (рис. 7).

Оперативное вмешательство у пациентов группы 2

После вскрытия подмышечной фасции выделяли сосудисто-нервный пучок, в нем идентифицировали нервы, артерию и вены, фиксировали их на держалки. После этого в рану параллельно сосудисто-нервному пучку вводили ретрактор с оптикой. Дальнейшие действия производили под контролем эндоскопической оптики и с помощью инструментов для эндоневролиза.
Проводили диссекцию нейро-сосудистых структур в проксимальном направлении до достижения рёберно-ключичного пространства. Затем верхнюю конечность на исследуемой стороне ассистент отводил кпереди от пациента за плечо и удерживал в таком положении (рис. 9), что обеспечивало протракцию ключицы и расширение рёберно-ключичного пространства (рис. 10).
Интерпретация возможных результатов
Результаты лечения оценивали на основании данных шкал и опросников, неврологического осмотра и подтверждали данными функциональной диагностики (стимуляционная ЭНМГ) через 6 мес. после операции. При неврологическом осмотре отдельно оценивали два показателя: сила и боль. Положительным результатом считали увеличение силы в пораженных мышцах на 1 балл и более. Боль оценивали по шкале НОШ, положительным результатом считали уменьшение болевого синдрома на 50 % и более.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В группе 1 положительные результаты лечения достигнуты в 87,5 % случаев (n = 7). В одном случае положительный результат не достигнут, ухудшения состояния после операции не наблюдали. В группе 2 положительные результаты лечения достигнуты в 92,9 % случаев (n = 13). В одном случае положительный результат не достигнут, ухудшения состояния после операции не наблюдали. Результаты лечения пациентов представлены в таблице 1.
В связи со значительными отличиями в методах проведения операции сравнение проводили по универсальной шкале DASH. Для этого высчитывали разницу в показателе до и после операции в каждой группе, затем высчитывали среднее арифметическое и стандартную ошибку среднего по полученным данным. В группе 1 значение (М ± SEM) составило 23,5 ± 3,6, в группе 2 — 19,4 ± 5,4, при р > 0,05.
По данным стимуляционной ЭНМГ у пациентов отмечали сокращение латентного периода и увеличение амплитуды М-ответа (рис. 12, 13).