15.05.2025

Трудности лучевой диагностики дисрегенерации при переломах длинных трубчатых костей на примере клинических случаев

Анализ большого количества литературных данных показывает, что в международном сообществе ортопедов-травматологов нет согласованного мнения о том, когда наступает срастание перелома

Введение

Костная травма и ее осложнения остаются одной из важных причин инвалидизации трудоспособного населения и детей в структуре заболеваемости в РФ, Санкт-Петербурге, мире [1-3]. Несмотря на то что методики оперативного лечения костной травмы постоянно совершенствуются [4, 5], осложнения срастания переломов в виде явлений дисрегенерации и, в частности, несрастания, согласно мировым данным, встречаются приблизительно в 5% случаев при переломах всех локализаций [6].

Цель исследования - рассмотрение данных лучевых методов исследований различных видов дисрегенераций на примере клинических случаев.

Русскоязычные источники предоставляют данные о 20-27% осложнений при переломах различных локализаций [7, 8].

Материал и методы

Произведен обзор литературных данных по лучевой семиотике костной регенерации и явлений дисрегенерации, применения различных лучевых методов исследования при данных состояниях [4, 9-12]. Рассмотрено 22 случая костной травмы с верифицированными интраоперационно различными явлениями дисрегенерации. Во всех случаях выполнялись рентгенограммы как при поступлении, так и в динамике лечения. В 21 случае проводилась МСКТ, из них в 18 - однократно, в 3 - повторно в процессе лечения. МСКТ выполнены на аппарате Toshiba Aquilion 64 (Canon, Япония) в объемном режиме, с толщиной среза 1 мм, в режиме костной и мягкотканной реконструкции. Для последующей обработки данных использовалась рабочая станция “Vitrea”, режим подавления артефактов от металла (MAR- algorithm) не был доступен. Представлен разбор одного наблюдения замедленной консолидации и 4 наблюдений несросшихся переломов.

Анализ большого количества литературных данных показывает, что в международном сообществе ортопедов-травматологов нет согласованного мнения о том, когда наступает срастание перелома. Существуют многочисленные клинические параметры оценки успеха регенерации, оцениваемые при физикальном осмотре. Вместе с тем оценка этих критериев зависит от квалификации ортопеда и не является объективной [13, 14]. Существуют также лабораторные параметры оценки качества регенерации, неприменимые в клинической практике из-за большого количества ограничений [15]. Большое значение ортопедами придается оценке рентгенологических данных, таких как наличие мостиков костной мозоли и распределение их по кортикальным поверхностям, “размывание” линии перелома, непрерывность кортикального слоя вследствие облитерации линии перелома. При этом нет консенсуса о том, какое количество кортикальных поверхностей должно восстановить непрерывность или сколько секторов окружности кости должно быть покрыто костными мостиками для определения перелома сросшимся. В одном исследовании с использованием КТ 25% [16], в других (по рентгенограммам) 50% [17].

Чаще всего для оценки срастания используются рентгенограммы, что объяснимо повсеместной доступностью рентгеновских аппаратов, невысокой стоимостью метода, малой дозой облучения пациента. На данный момент распространяется использование КТ, показавшее 100% чувствительность и невысокую 62-83% специфичность в выявлении несрастания, на небольших группах больных по 35 и 18 человек, что обусловлено более низкой доступностью и высокой стоимостью метода [13, 18]. Остальные модальности, такие как ПЭТ, УЗИ и МРТ, могут быть применены, но широкого распространения в клинической практике не получили. Также в обзорах отмечается, что рентгенологи склонны давать более сдержанную оценку качеству срастания, в отличие от ортопедов, которые склонны к более оптимистичной оценке своих трудов [14], так как более важным считается сохранение функции, а не восстановление анатомии.

Несмотря на важность рентгенологического метода в определении срастания, оценка рентгенограмм тоже субъективна, объективные шкалы оценки срастания (radiographic unions core) разработаны в University of Toronto и McMaster University только для переломов бедра (RUSH) и большеберцовой кости (RUST) [19-21]. Шкалы пока не нашли применения в практике отделений нашего стационара.

Исходя из этих данных, нет согласованного мнения ортопедов в определении факта дисреге- нерации в каждом конкретном клиническом случае. Этот термин различные русскоязычные источники применяют как ко всему спектру нарушений сращения, так и только к видам несросшихся переломов. Дисрегенерации включают в себя 6 состояний, 3 из которых разделены по временному фактору. Т.А. Einhorn предлагает определять несрастание и замедленное срастание как задержку процесса по срокам, при этом несрастание это “остановка всех процессов репарации, без возможности достичь срастания”, а замедленное срастание как “длящийся репаративный процесс, когда срастание происходит позже ожидаемого, и исход не определен” [22]. Нет согласованного международного консенсуса по определению сроков несрастания. Согласно Food And Drug association (США), “прошло минимум 9 мес от травмы, нет признаков консолидации в течение минимум 3 мес на серийных рентгенограммах” [23]. Согласно русскоязычной литературе: “О несросшемся переломе говорят тогда, когда не прошло 2 срока, необходимых для нормального сращения (временной фактор). На рентгенограммах видна щель между отломками, концы их атрофичны, порозны и закруглены. По истечении двойного срока говорят о ложном суставе” [9]. При этом у каждой локализации перелома свои сроки сращения.

Всего дисрегенерации включают 6 состояний: неправильное срастание (malunion) - срастание с выраженной деформацией; замедленная консолидация (delayed union) - превышение сроков срастания в 2 раза; несросшийся перелом (nonunion) - превышение сроков срастания более чем в 2 раза; повторный перелом регенерата - рефрактура; посттравматические синостозы; асептический некроз. Англоязычная литература выделяет ложный сустав (pseudoartrosis) как стадию эволюции несросшегося перелома, имеющую гистологические особенности. Согласно Brinker: “Синовиальный псевдоартроз характеризуется жидкостью, ограничивающей изолированные костномозговые каналы и фиксированной синовиеподобной псевдокапсулой” [10]. А русскоязычная выделяет его лишь по временному фактору.

Общепринятой классификацией для несросшихся переломов по рентгенологической картине является классификация Weber, в основе которой лежит степень васкуляризации регенерата [11].

Клиническое наблюдение 1

Первый случай замедленного срастания, осложненного нагноением гематомы мягких тканей с образованием свищей, когда сроки консолидации превысили стандартные в 24 раза (срок иммобилизации при переломах мыщелков бедра 1,5-2 мес, срастание достигнуто через 4 года).

Пациент М., 37 лет, ДТП. Многооскольчатый открытый перелом мыщелков и дистального метаэпифиза правого бедра. Металлоостеосинтез (МОС) накостной пластиной и винтами. Своевременного срастания не достигнуто. Через 2 года - резекция ложного сустава дистального метаэпифиза бедра, извлечены отломки стержней, выполнен остеосинтез правой бедренной кости пластиной, из протокола операции: “Обнажен гипертрофический ложный сустав с обширным разрастанием рубцовой ткани и остеофитами”. Стоит отметить, что гистологического исследования иссеченных тканей не выполнялось, псевдокапсулы и синовиальной жидкости не обнаружено.

КТ через ~2,5 года, после резекции ложного сустава: дистальный метаэпифиз состоит из трех фрагментов, соединенных костным мостиком, покрывающим менее чем половину окружности кости, укорочение правого бедра на 8 см (рис. 1). 

Неоднократно иссекался свищевой ход нагноившейся гематомы мягких тканей бедра. Контрольные КТ производились через 2 года 6 мес, 2 года 10 мес, 3 года 1 мес, 3 года 5,5 мес. Динамики срастания не выявлялось. Через 4 года выполнена контрольная фистулография (рис. 2).

Сохраняется свищевой ход вдоль пластины, вновь выполнено его иссечение, консолидация достигнута. По задней поверхности бедра определяется костный мостик, покрывающий до половины диаметра кости, МОС демонтирован, отломок винта сохраняется (рис. 3). Через 4 года 4 мес восстановление длины бедра путем наложения аппарата внешней фиксации, методом остеотомии и последующим интрамедуллярным МОС.

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Ж., 68 лет, бытовая травма. Несросшийся перелом по типу “лошадиного копыта” по Weber у пациентки с декомпенсированным сахарным диабетом, осложненный развитием остеомиелита. Проводились многочисленные остеосинтезы и реостеосинтезы перелома средней трети диафиза правого плеча, выявлялся и иссекался лигатурный свищ мягких тканей. Через 2 года после травмы определяется гипертрофический несросшийся перелом по типу “лошадиного копыта”. Края отломков с замкнутыми и склерозироваными поверхностями, костная мозоль выражена умеренно (рис. 4). 

Через 2 года 4 мес (4 мес назад выполнен интрамедуллярный остеосинтез) определяется лигатурный свищ, абсцесс мягких тканей, остеомиелит (рис. 5). Производились резекция отломков, дренирование. Через 3 года 2 мес несросшиеся отломки были резецированы. На контрольных рентгенограммах отломки склерозиро- ваны, с протяженным дефектом костной ткани, отмечается переход гипертрофического типа несрастания в атрофический тип с потерей фрагмента (рис. 6).


В дальнейшем выполнен еще один МОС с коррекцией костного дефекта и цементным заполнением костномозговых каналов. Через 3 года 8 мес выявлена нестабильность МОС с каналом разрежения костной структуры вокруг дистальной части интрамедуллярного компонента, снова выявлен лигатурный свищ мягких тканей. Произведены коррекция положения интрамедуллярного МОС проволочными петлями, заполнение костного дефекта гранулами биокомпозита, в последующем цементное заполнение полостей разрежения. Через 4 года 1 мес - гранулы биокомпозита извлечены, снова выявлена нестабильность дистального конца МОС, несмотря на избыточную цементную фиксацию и проволочные петли, снова визуализировались свищи; выявлен аваскулярный некроз головки плеча (рис. 7). Все компоненты МОС извлечены, произведено иссечение свищей. Лечение продолжается.

Клиническое наблюдение 3

Пациент М., 35 лет, тяжелая сочетанная травма после ДТП. Несросшийся перелом по типу “слоновьей ноги” (по Weber). В стандартные для иммобилизации сроки через 3-4 мес после травмы картина замедленной консолидации. 

Через 6 мес выполнен МОС пластиной и винтами. Через 8 мес выявлена миграция МОС, рефрактура. Через 10 мес определялся неправильно срастающийся перелом.

Интраоперационно произведена ревизия перелома с введением костного заменителя Osteoset. Согласно протоколу операции - зона перелома выполнена рубцовыми тканями. 

Через 1 год 6 мес выявлен перелом винтов, фиксирующих металлоконструкцию. На компьютерных томограммах через года выявлена гипертрофическая костная мозоль по наружной поверхности от большого вертела, которая охватывает половину диаметра кости. По медиальной поверхности кости мозоль выражена меньше, отломки замкнуты. Винты сломаны. Прослеживается линия перелома (рис. 8). 

Через 2 года 4 мес произведено удаление металлоконструкции (рис. 9а). Остатки винтов не удалялись. Проксимальный отдел пластины покрыт гипертрофической костной мозолью толщиной до 2,5 см. При помощи долота гипертрофическая костная мозоль удалена. Патологической подвижности не определяется. Через 2 года 6 мес произведено тотальное бесцементное эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Избыточная костная мозоль снова удалена при помощи долота, через 17 дней произошел вывих эндопротеза, выполнено его вправление. Через 3 года 1 мес костная мозоль сформирована; через 5 дней произошел повторный вывих эндопротеза. 

Через 3 года 4 мес определена причина повторного вывиха в виде нестабильности эндопротеза. Выполнено ревизионное цементное эндопротезирование. 

Интраоперационно: обширное разрастание рубцовой ткани. Избыточная рубцовая ткань иссечена. Обнажен бедренный компонент эндопротеза. Выявлены его проседание в канал бедренной кости, нестабильность в вертикальном направлении. Укорочение левой нижней конечности сократилось до ~ 1,5 см. Через 3 года 8 мес (рис. 9б) эндопротез стабилен, сохраняется избыточная костная мозоль.

Клиническое наблюдение 4

Несросшийся перелом по типу олиготрофического (по Weber) у пациентки со сломанным МОС по причине нестабильности, длительное время не обращавшейся за помощью.

Пациентка Ж., 67 лет, бытовая травма. Произведен МОС пластиной и винтами. Через 8 лет новое падение с рефрактурой и переломом пластины МОС, за помощью не обращалась. Еще одно падение через 3 года. Выполнена КТ, хронологически через 11 лет после первичной травмы, отмечается: укорочение левого бедра, ротация дистального отломка диафиза латерально с угловым смещением, с захождением по высоте. На фоне перелома пластины МОС определяется его нестабильность с миграцией двух винтов в мягкие ткани. Картина несросшегося винтообразного перелома на границе средней и проксимальной трети диафиза бедра. Концы отломков замкнуты, склерозированы, образуют “бокаловидные” поверхности. Периостальная костная мозоль в виде незамкнутых костных “мостиков” по передней и задней поверхностям бедра. “Свежий” перипротезный винтообразный перелом дистальной трети диафиза и метафиза бедренной кости (рис. 10).

Клиническое наблюдение 5

Несросшийся атрофический оскольчатый перелом (по Weber) по причине избыточного скелетирования отломков при выполнении МОС.

Пациентка Ж., 31 год. Спортивная травма. Оскольчатый закрытый перелом средней трети диафиза левой ключицы. Выполнен МОС пластиной и 6 винтами. При контрольных КТ в сравнении с постоперационной КТ (рис. 11а), через 2,5 мес (рис. 11б) и 4 мес (рис. 11в) картина асептического некроза и лизиса отломков, с отрицательной динамикой. Просвет костномозгового канала замкнут, МОС стабилен. На 5-й месяц после травмы выполнена костная пластика аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости.

 

  Обсуждение

Сохраняется значительная трудность в определении факта дисрегенерации на практике в связи с отсутствием консенсуса о том, когда по рентгенологическим и клиническим данным наступает срастание и какое качество рентгенологических проявлений срастания может считаться удовлетворительным. Объективные рентгенологические шкалы разработаны только для двух локализаций переломов длинных трубчатых костей и их, несомненно, недостаточно. Ортопеды-травматологи придают большое значение оценке рентгенологических данных при выборе тактики ведения пациента, поэтому необходимо в каждом конкретном клиническом случае вырабатывать совместное мнение, несмотря на более сдержанный взгляд рентгенолога на качество костной регенерации у пациентов. Рентгенологам необходимо знать лучевую семиотику всех видов дисрегенераций, для более квалифицированной оценки необходим анализ всего лучевого архива, полные физикальные и анамнестические данные в каждом случае. С развитием и распространением современных методов визуализации в клиническую практику все шире будет внедряться метод КТ как имеющий достаточную доступность в Санкт-Петербурге, достаточную чувствительность и специфичность и более “наглядный” для ортопедов, тем не менее традиционная рентгенография не потеряет своих позиций.

Заключение

Несмотря на улучшение и техническую простоту визуализации явлений дисрегенерации, только лучевыми методами бывает тяжело дифференцировать замедленную консолидацию от несрастания, соответственно необходим консенсус ортопеда и рентгенолога в каждом отдельно взятом случае. Клиницист выбирает тактику лечения, основываясь на всем комплексе данных, включая лучевые методы. Множество сопутствующих факторов, таких как пожилой возраст, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, тяжесть полученной травмы, вредные привычки, прием некоторых лекарственных средств, сопутствующий остеомиелит, нестабильный МОС и др., могут привести к замедленной консолидации или развитию несрастания, учет этих факторов необходим для достижения успешной регенерации в последующем.

Участие авторов

Пекшева М.С. - концепция и дизайн исследования, проведение исследования, сбор и обработка данных, статистическая обработка данных, анализ и интерпретация полученных данных, написание текста, подготовка и редактирование текста, подготовка, создание опубликованной работы, ответственность за целостность всех частей статьи, утверждение окончательного варианта статьи.

Петрова И.В. - сбор и обработка данных, анализ и интерпретация полученных данных, участие в научном дизайне.

Ранков М.М. - сбор и обработка данных, анализ и интерпретация полученных данных, подготовка и редактирование текста, подготовка, создание опубликованной работы, утверждение окончательного варианта статьи.

Список литературы

Щетинин С.А., Щетинин С.А. Анализ частоты и последствий травматизма в России. Современные проблемы науки и образования. 2015; 2 (1).

Баиндурашвили А.Г., Шапиро К.И, Дрожжина Л.А., Вишняков А.Н. Показатели и динамика травм костномышечной системы у детей Санкт-Петербурга в современных условиях. Педиатр. 2016; 7 (2): 113-120.

Guidelines for trauma quality improvement programmes. WHO. 

Somford M.P, van den Bekerom M.P.J., Kloen P. Operative treatment for femoral shaft nonunions, a systematic review of the literature. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2013; 8 (2): 77-88.

Ru J.Y., Niu Y.F., Cong Y., Kang W.B., Cang H.B., Zhao J.N. Exchanging reamed nailing versus augmentative compression plating with autogenous bone grafting for aseptic femoral shaft nonunion: a retrospective cohort study. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2015; 49 (6): 668-675.

Heppenstall RB. Fracture Treatment and Healing. Philadelphia: W.B. Saunders, 1980. 1087 p.

Гайко Г.В., Калашников А.В., Никитин П.В. Интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в лечении больных с закрытыми переломами длинных костей конечностей. Всник ортопеди, травматол. та протезировання. 2007; 1: 26-33.

Куценко С.Н., Митюнин Д.А., Никифоров Р.Р. Комплексное лечение переломов большеберцовой кости с использованием блокируемых фиксаторов Блиску- нова у пациентов с расстройствами репаративного остеогенеза. Травма. 2013; 14 (1): 47-49.

Семизоров А.Н. Рентгенография в диагностике и лечении переломов костей. М., 2007. 176 с.

Brinker M.R. Nonunions: Evaluation and Treatment. In B.D. Browner, A.M. Levine, J.B. Jupiter, P.G. Trafton (Ed.). Skeletal Trauma: Basic Science, Management, and Reconstruction. 4th Ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2009; Chapter 22: 615-707.

Weber B.G., Cech O. Pseudarthrosis: Pathophysiology, Biomechanics, Therapy and Results. Grune & Stratton, 1980. 323 p.

Ebnezar J. Clinical Examination Methods in Orthopedics. Boydell & Brewer Ltd, 2010. 912 p.

Bhattacharyya T, Bouchard K.A., Phadke A., Meigs J.B., Kassarjian A., Salamipour H. The accuracy of computed tomography for the diagnosis of tibial nonunion. J. Bone Jt Surg. 

Corrales LA, Morshed S, Bhandari M, Miclau T. Variability in the assessment of fracture-healing in orthopaedic trauma studies. J. Bone Jt Surg. Am. 2008; 90 (9): 1862-1868. 

Morshed S. Current Options for Determining Fracture Union. Adv. Med. 2014; 2014: 1-12. 

Brinker M.R., O’Connor D.P. Ilizarov compression over a nail for aseptic femoral nonunions that have failed exchange nailing: a report of 5 cases. J. Orthop. Trauma. 2003; 17: 668-676.

Bhandari M., Tornetta P. 3rd, Sprague S., Najibi S., Petrisor B., Griffith L., Guyatt G.H. Predictors of reoperation following operative management of fractures of the tibial shaft. J. Orthop. Trauma. 2003; 17: 353-361.

Schnarkowski P., Redei J., Peterly C.G., Weidenmaier W., Mutschler W., Arand M., Reiser M.F. Tibial shaft fractures: assessment of fracture healing with computed tomography. J. Comput. Assist. Tomogr. 1995: 19 (5): 777-781

Bhandari M., Chiavaras M.M., Parasu N., Choudur H., Ayeni O., Chakravertty R., Bains S., Hak A., Sprague S., Petrisor B. Radiographic union score for hip substantially improves agreement between surgeons and radiologists. BMC Musculoskeletal Disorders. 2013; 14, 70

Whelan D.B., Bhandari M., Stephen D., Kreder H., McKee M.D., Zdero R., Schemitsch E.H. Development of the radiographic union score for tibial fractures for the assessment of tibial fracture healing after intramedullary fixation. J. Trauma. 2010; 68 (3): 629-632

Chiavaras M.M., Bains S., Choudur H., Parasu N., Jacobson J., Ayeni O., Petrisor B., Chakravertty R., Sprague S., Bhandari M. The Radiographic Union Score for Hip (RUSH): the use of a checklist to evaluate hip fracture healing improves agreement between radiologists and orthopedic surgeons. Skeletal Radiol. 2013; 42 (8): 1079-1088.

Einhorn T.A. Breakout session 1: definitions of fracture repair. Clin. Orthop. 1998; 355 (Suppl.): 353. 

 Somford M.P., van den Bekerom M., Kloen P. Operative treatment for femoral shaft nonunions, a systematic review of the literature. Strategies Trauma Limb Reconstr. 2013; 8 (2): 77-88. 

Авторы :

Пекшева М.С., Ранков М.М., Петрова И.В.

СПб ГБУЗ “Елизаветинская больница”; 195257 Санкт-Петербург, ул. Вавиловых, д. 14 А, Российская Федерация

 

Теги: срастание переломов
234567 Начало активности (дата): 15.05.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  дисрегенерации, срастание переломов, несросшийся перелом, замедленная консолидация, КТ, рентген
12354567899