10.11.2025

Редкое диффузное кистозное заболевание легких

Представлен путь постановки диагноза диффузного кистозного заболевания легких - лимфангиолейомиоматоза (ЛАМ).

Введение

Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ) - редкое медленно прогрессирующее неопластическое кистозное заболевание, относящееся к группе ПЭКома (периваскулярная эпителиоидно- клеточная опухоль). Это мезенхимальная опухоль, состоящая из измененных периваскуляр- ных эпителиоидных клеток, называемых ЛАМ-клетками [1]. Происхождение ЛАМ-кле- ток неизвестно, они обнаруживаются в крови, моче, плевральных и абдоминальных выпотах. Через лимфатическую систему или кровоток ЛАМ-клетки проникают в легкие, вызывая образование воздушных полостей - кист, и/или в брюшную полость, вызывая внелегочные проявления болезни - ангиомиолипомы, лимфан- гиолейомиомы. Лимфангиолейомиоматоз может наблюдаться у лиц обоего пола при туберозном склерозе из-за мутаций зародышевой линии в генах TSC, TSC1 или TSC2 - так называемый ЛАМ, ассоциированный с туберозным склерозом. 

Также заболевание может проявляться спорадически у женщин без связи с наследственным заболеванием, вызванным соматическими мутациями в гене TSC2, - так называемый спорадический ЛАМ. 

Наиболее частым симптомом к моменту постановки диагноза является одышка, прогрессирующая со временем.

 В случае клинико-рентгенологического подозрения на ЛАМ для постановки точного диагноза необходимо проведение морфологического исследования легочной ткани, за исключением случаев наличия туберозного склероза, внелегочных проявлений болезни или диагностически значимого уровня эндотелиального фактора роста сосудов D (vascular endothelial growth factor D, VEGF-D). 

Эффективным средством патогенетического лечения при ЛАМ является ингибитор mTOR (mammalian target of rapamycin - мишень рапамицина у млекопитающих) - сиролимус [2].

Клиническое наблюдение

Пациентка В., 1978 г. рождения, обратилась с жалобами на одышку при физической нагрузке (подъеме выше 2-го этажа), быструю утомляемость.

Анамнез жизни. 

Вредные привычки: курит около 24 лет по 20 сигарет в сутки. Профессиональные вредности: контакт с холодным воздухом. Наследственность по бронхолегочной патологии отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.

Анамнез болезни. С 2020 г. впервые стала отмечать одышку при физической нагрузке, с 08.2021 - приступообразный малопродуктивный кашель, усиление одышки, с 03.2023 - свисты в грудной клетке. Обратилась за медицинской помощью. Заподозрена бронхиальная астма. На фоне проводимой терапии (беклометазон + фор- мотерол, монтелукаст, ипратория бромид + фенотерол) отметила уменьшение кашля, регрессирование свистов в грудной клетке, однако ингаляционная терапия значимого влияния на одышку не оказала. Впервые выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) 06.2022, когда были обнаружены множественные тонкостенные воздушные полости обоих легких, что, по заключению рентгенолога, может соответствовать ЛАМ и нуждается в дифференциальной диагностике с эмфиземой, болезнью отложения легких цепей. В период с 2021 по 2023 г. - снижение массы тела на 14 кг при привычных физической активности и режиме питания. Данные КТ ОГК, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с внутривенным контрастированием от 06.2023: по всем легочным полям сохраняются множественные воздушные кисты 2-10 мм в прежнем количестве и размерах (рис. 1). В задних отделах парасагиттально слева определяется новообразование округлой формы, жидкостной плотности, накапливающее контрастный препарат по тонкостенной капсуле, размерами 60 х 42 х 42 мм. Ультразвуковое исследование органов малого таза от 03.2023: киста левого яичника, аденомиоз. Исследование крови на а^антитрипсин от 07.2023 - 1,45 г/л.

Объективный статус при первой консультации. Общее состояние удовлетворительное. Частота дыхательных движений 18 в 1 мин. Сатурация, измеренная методом пульсоксиметрии (SpO2), в покое при дыхании атмосферным воздухом 93%, при ходьбе снижение SpO2 до 87%. Частота сердечных сокращений 90 в 1 мин. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные.

Проведенное дообследование. Исследование крови на VEGF-D от 07.2023 - 278,85 пг/мл. Комплексное исследование функции внешнего дыхания от 07.2023: нарушение легочной вентиляции по обструктивному типу тяжелой степени. Форсированная жизненная емкость легких не снижена. Снижение диффузионной способности легких средней степени. Положительной реакции на сальбутамол 400 мкг не получено (рис. 2).

Эхокардиография от 08.2023: камеры сердца не расширены, систолическое давление в легочной артерии 35-40 мм рт. ст., трикуспидальная регургитация I-II степени. 23.11.2023 выполнена видеоторакоскопия справа, атипичная резекция легкого. 05.12.2023 - субтотальный правосторонний пневмоторакс с развитием подкожной эмфиземы шеи и груди, дренирование плевральной полости. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование биоптата легких в ФГБУ “НИИ пульмонологии” ФМБА России от 02.2024: в стенках полостей различных размеров, в межальвеолярных перегородках, периваскулярно, в висцеральной плевре - множественные узелки, состоящие из пролиферирующих веретенообразных (гладкомышечных) клеток. В просветах значительного числа полостей, альвеол массивное скопление сидеро- фагов. В гладкомышечных узелках иммуногистохимическим методом была обнаружена экспрессия антител a-SMA (a-smooth muscle actin - a-актин гладких мышц) и HMB-45 (human melanoma black-45 - черная меланома человека-45). Заключение: гистологическая и иммуногистохимическая картина ЛАМ (рис. 3).

Заключение

Представлен путь постановки диагноза редкого кистозного заболевания - ЛАМ. При первичном обращении в клинику у пациентки были выявлены выраженные клинико-рентгенологические и функциональные изменения бронхолегочной системы и заподозрена редкая патология [2, 3]. Вопрос постановки окончательного диагноза был принципиальным и должен был быть решен в самые короткие сроки, так как точный диагноз ЛАМ подразумевал немедленную инициацию патогенетической терапии ингибитором mTOR. Данный клинический пример демонстрирует этапность диагностики - от малоинвазивных методов к инвазивным. Пациентка вошла в ту небольшую популяцию больных (20-40%), кому для постановки определенного диагноза ЛАМ понадобилась хирургическая биопсия легкого посредством видеоторакоскопии [4]. 

Выявленное забрюшинное образование, вероятнее всего, представляет собой внелегочное проявление ЛАМ - лимфангиолейомиому. От биопсии этого образования было решено воздержаться в связи с высоким риском хилезных проявлений после инвазивного вмешательства. У пациентки развился правосторонний пневмоторакс, потребовавший дренирования плевральной полости. Согласно имеющимся рекомендациям по ведению больных ЛАМ, уже после первого эпизода пневмоторакса показано проведение плевродеза [5], однако в данной клинической ситуации это не было выполнено. Пациентке начато лечение ингибитором mTOR c клиническим улучшением и уменьшением размеров забрюшинного образования.

Список литературы

McCarthy C, Gupta N, Johnson SR, Yu JJ, McCormack FX. Lymphangioleiomyomatosis: pathogenesis, clinical features, diagnosis, and management. The Lancet. Respiratory Medicine 2021 Nov;9(11):1313-27.

Johnson SR, Cordier JF, Lazor R, Cottin V, Costabel U, Ha- rari S, Reynaud-Gaubert M, Boehler A, Brauner M, Popper H, Bonetti F, Kingswood C; Review Panel of the ERS LAM Task Force. European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis. The European Respiratory Journal 2010 Jan;35(1):14-26.

Респираторная медицина. Руководство. В 3-х т. Под ред. Чучалина А.Г. 2-е изд., перераб. и доп. Т. 3. М.: Литтерра; 2017. 464 с.

McCormack FX, Gupta N, Finlay GR, Young LR, Tavei- ra-DaSilva AM, Glasgow CG, Steagall WK, Johnson SR, Sahn SA, Ryu JH, Strange C, Seyama K, Sullivan EJ, Kot- loff RM, Downey GP, Chapman JT, Han MK, D’Armien- to JM, Inoue Y, Henske EP, Bissler JJ, Colby TV, Kinder BW, Wikenheiser-Brokamp KA, Brown KK, Cordier JF, Meyer C, Cottin V, Brozek JL, Smith K, Wilson KC, Moss J; ATS/JRS Committee on Lymphangioleiomyomatosis. Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society clinical practice guidelines: lymphangioleiomyomatosis diagnosis and management. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2016 Sep;194(6):748-61.

Gupta N, Finlay GA, Kotloff RM, Strange C, Wilson KC, Young LR, Taveira-DaSilva AM, Johnson SR, Cottin V, Sahn SA, Ryu JH, Seyama K, Inoue Y, Downey GP, Han MK, Colby TV, Wikenheiser-Brokamp KA, Meyer CA, Smith K, Moss J, McCormack FX; ATS Assembly on Clinical Problems. Lymphangioleiomyomatosis diagnosis and management: high resolution chest computed tomography, transbronchial lung biopsy, and pleural disease management. An official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society clinical practice guideline. Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2017 Nov;196(10):1337-48.

Rare Diffuse Cystic Lung Disease M.A. Makarova, A.S. Belevskiy, A.L. Chernyaev, and M.V. Samsonova A diagnostic pathway for lymphangioleiomyomatosis (LAM), a diffuse cystic lung disease, is presented. This clinical example illustrates the stages of diagnostic tests, from minimally invasive to invasive ones, according to the modern guidelines for LAM diagnosis.

Автор

М.А. Макарова, А.С. Белевский, А.Л. Черняев, М.В. Самсонова

Теги: кисты в легких
234567 Начало активности (дата): 10.11.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  кисты в легких, лимфангиолейомиоматоз, эндотелиальный фактор роста сосудов D, ангио- миолипомы, лимфангиолейомиомы, антитела к a-актину гладких мышц, антитела к меланоме человека, ингибитор mTOR
12354567899