06.12.2025

Результат лечения пациентки с инфекцией коленного сустава после артроскопической пластики передней крестообразной связки

Пациентка 22 лет с диагнозом «Хронический посттравматический остеомиелит правого бедра и большеберцовой кости

ВВЕДЕНИЕ

Инфекция коленного сустава (септический артрит) является редким, но довольно серьезным после­операционным осложнением. В общей популяции инфекционные осложнения после данного опера­тивного вмешательства встречаются с частотой 0,14-1,8 % [1]. Возбудителями инфекции, как правило, являются коагулазонегативный и золотистый стафилококк [2, 3, 4]. Большему риску инфицирования коленного сустава подвержены пациенты молодого возраста, получающие инъекции кортикостеро­идов, имеющие в анамнезе сахарный диабет, а также пациенты с сопутствующими хирургическими вмешательствами [5, 6, 7]. 

Некоторые исследователи утверждают, что частота инфекционных ослож­нений выше при выборе в качестве трансплантата сухожилий мышц хармстрингов [8]. Позднее обра­щение пациентов либо отсроченное начало лечения грозят такими исходами инфекционного артрита, как отслойка хряща, его истончение, остеоартрит и остеомиелит [9].

Диагностика инфекции после реконструкции передней крестообразной связки (ПКС) основывается на анамнезе пациента, осмотре, лабораторных показателях и анализах синовиальной жидкости после суставной аспирации. Клинически септический артрит проявляется отеком мягких тканей, гипере­мией, локальным повышением температуры, болью и нарушением функции пораженного сустава, а также незаживающими послеоперационными ранами. Лабораторная диагностика включает исследо­вание сывороточных маркеров и внутрисуставного содержимого (синовиальная жидкость и образцы ткани, полученные интраоперационно) [5].

Многие ортопеды на первом этапе отдают предпочтение процедурам, сохраняющим трансплантат связки: этапным артроскопиям, дебридменту и антибиотикотерапии [1, 2, 10, 11]. Однако при неэф­фективности такого лечения или выявлении резистентного к терапии возбудителя проводят санацию сустава с удалением трансплантата и фиксирующих его имплантатов, что связано со способностью микроорганизмов адгезироваться на поверхности внедряемых в сустав элементов [6, 12].

Цель работы — представить результат успешно проведенного двухэтапного лечения пациентки с ин­фекцией коленного сустава, вызванной метициллинрезистентным эпидермальным стафилококком, после артроскопической пластики передней крестообразной связки.

В данной статье представлено клиническое наблюдение пациентки с инфекционными осложнениями после реконструкции ПКС. Отличительная особенность данного случая состоит в заполнении костных каналов цементным спейсером с добавлением антибиотика и костной пластике этих каналов на вто­ром этапе, после удаления спейсера. Авторы публикации подобного клинического случая использова­ли цементные спейсеры в виде шариков, расположенных в полости сустава [9].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Пациентка 22 лет поступила в клинику костно-сустав­ной инфекции НМИЦ ТО имени академика Г.А. Или­зарова с жалобами на ночные боли «пульсирующего» характера в правом коленном суставе, нестабильность правого коленного сустава.

Диагноз: Хронический посттравматический остеоми­елит правого бедра и большеберцовой кости. Артрит правого коленного сустава. Состояние после протези­рования ПКС правого коленного сустава (рис. 1).

Из анамнеза заболевания: 2010 г. — травма правого ко­ленного сустава, повреждение ПКС, артроскопическое протезирование ПКС. Июнь 2016 г. — повторная трав­ма, лечебно-диагностическая артроскопия с резекцией медиального мениска. Июнь 2021 г. — травма правого коленного сустава с повреждением трансплантата ПКС.

Июль 2021 г. — повторная резекция медиального мени­ска артроскопически и ревизионное протезирование ПКС, в послеоперационном периоде — гнойный артрит.

Август 2021 г. — дренирование коленного сустава.

Локальный статус. Состояние кожных покровов: ран и свищей нет. Умеренный отек правого колен­ного сустава. Локальные гиперемия и гипертермия кожных покровов. Симптом «переднего выдвиж­ного ящика» — положительный. Тест Лахмана — положительный. Особенности походки: передвигается с опорой на костыли. Ортопедический статус: укорочения нет. Пульсация на периферических сосу­дах: пульсация на а. dorsalis pedis пальпируется на обеих нижних конечностях. Движения в суставах больной конечности: сгибательно-разгибательная контрактура правого коленного сустава (сгибание/ разгибание — 110/170°). 

Функциональное состояние правого коленного сустава: 19,5 баллов (по К88), 40 баллов (по Lysholm).

Результаты лабораторных исследований. Анемия легкой степени (НЪ 98 г/л), повышены СОЭ (61 мм/ч) и СРБ (6,7 мг/л). В пункте правого тазобедренного сустава обнаружен рост Staphylococcus epidermidis, МК8Е 10³ КОЕ/мл.

Операция в нашей клинике проведена в декабре 2021 г.

Первый этап лечения. Ревизия правого коленного сустава; удаление трансплантата ПКС; дебридмент;

УЗ кавитация раны; пластика дефектов костным цемен­том с ванкомицином (рис. 2). Результаты интраопера­ционного микробиологического исследования — МК8Е 10³ КОЕ/мл. Интраоперационная кровопотеря состави­ла 100 мл, гемотрансфузию не проводили. Рана зажи­ла первичным натяжением. Дренаж удален на третьи сутки после операции.

После каждого из этапов оперативного вмешательства проводили двухнедельный курс этиотропной антибак­териальной терапии ванкомицином 1,0 г х 2 раза/день и меропенемом 1,0 г х 3 раза/день в стационаре; четырех­недельный курс моксифлоксацином 400 мг х 1 раз/день и ко-тримоксазолом 480 мг х 3 раза/день на амбулатор­ном периоде лечения. Пациентке рекомендовано исполь­зование костылей при ходьбе с ограничением нагрузки на оперированную конечность.

Спустя три месяца после первого этапа лечения прове­дена диагностическая пункция правого коленного сустава, рост возбудителя не выявлен. Гематологи­ческие показатели: анемия легкой степени (НЪ 107 г/л), острофазовые маркеры воспаления в пределах нормы (СОЭ 2,0 мм/час и СРБ 1,6 мг/л).

В марте 2022 г. проведен второй этап лечения: ревизия правого коленного сустава; удаление спей- сера; дебридмент правой бедренной и большеберцовой кости; УЗ кавитация раны; пластика дефектов бедренной и большеберцовой кости аллокостным материалом с добавлением ванкомицина; открытая реконструкция ПКС правого коленного сустава с использованием аутотрансплантата (рис. 3).

    

Интраоперационная кровопотеря составила 150 мл, гемотрансфузию не проводили. При интраопера­ционном микробиологическом исследовании роста возбудителей не обнаружено. Пациентка получала восстановительное лечение, активизацию больной осуществляли на вторые сутки после операции с ин­структором ЛФК. Дренаж удален на третьи сутки после операции. Рана зажила первичным натяжением.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ

На контрольном осмотре через два года данных за обострение гнойно-воспалительного процесса не выявлено. Нестабильность в коленном суставе не наблюдали (симптомы переднего выдвижного ящика, заднего выдвижного ящика и тест Лахмана — отрицательные), маркеры воспаления — в преде­лах нормы (СОЭ — 21 мм/час; СРБ — 3 мг/л). Функциональное состояние правого коленного сустава составило 77 баллов по К88, 69 баллов по ^у5Ьо1т (рис. 4).

В результате лечения купирована инфекция в области правого коленного сустава и восстановлена функция конечности. Пациентка результатом лечения довольна, не использует дополнительные сред­ства опоры, вернулась к повседневной трудовой деятельности.

ОБСУЖДЕНИЕ

Септический артрит после реконструкции ПКС увеличивает риск быстрого разрушения коленного су­става. Инфекционные осложнения после данного оперативного вмешательства встречаются с частотой от 0,1 % до 1,7 % случаев в общей популяции [2]. Своевременная диагностика и правильный выбор тактики ведения пациента являются главными составляющими успешного лечения и предотвращения раннего и значительного ухудшения состояния сустава. Несмотря на увеличение числа встречаемости данной проблемы, единого мнения о тактике лечения нет.

Артроскопия обеспечивает легкий доступ к суставу, адекватную санацию, более короткое время по­слеоперационного восстановления и физиологический лаваж под давлением [13], а также дает воз­можность определить стадию поражения сустава. Согласно классификации, предложенной немецким ученым А. СаесМег [14], выделяют четыре стадии поражения сустава: стадия I — выпот в суставе, по­краснение синовиальной оболочки и возможные петехиальные кровотечения; стадия II — сильное вос­паление, фибринозные отложения и гной в колене; стадия III — утолщение синовиальной оболочки и множественные карманы из-за спаек; стадия IV — агрессивный паннус с инфильтрацией в хрящ, воз­можно, подрывающий хрящ, рентгенологические признаки субхондрального остеолиза и возможных костных эрозий и кист [5, 15].

Во время первичной артроскопической оценки и дебридмента необходимо оценить целостность и жизнеспособность трансплантата, оценить его натяжение, а также провести тест переднего вы­движного ящика. 

Если тест положительный, жизнеспособность трансплантата следует подвергнуть сомнению и произвести санационную артроскопию с экстенсивным лаважем и полноценной синовэк- томией [2, 3, 4]. По завершении вмешательства устанавливают закрытую дренажную систему и иммо­билизируют коленный сустав на короткий срок.

Большинство авторов не ограничиваются одной операцией, среднее количество артроскопий состав­ляет 2,8 (минимум — одна, максимум — пять операций) [10, 12, 13, 16]. Во время этапных санационных артроскопий хирурги принимают решение об удалении связки и фиксаторов. Сохранение или уда­ление трансплантата по-прежнему является спорным вопросом и зависит от предпочтений, опыта и мнения специалиста [17]. В некоторых случаях причиной рецидива инфекции, вероятно, является образование биоплёнки, и удаление трансплантата и всех материалов может привести к успешным результатам с точки зрения борьбы с инфекцией [17]. Помимо этого, одним из факторов, имеющих решающее значение для жизнеспособности трансплантата, является ранняя диагностика, поскольку у пациентов, которым диагноз был поставлен более чем через семь дней после появления симптомов, чаще удаляют трансплантат [18]. В данном случае все фиксаторы должны быть удалены, дебридмент каналов осуществлен в пределах здоровых тканей. Данная операция может быть проведена как по­средством артроскопической техники, так и путем артротомии [2].

При расширенных каналах в случае асептических ревизий активно применяют костную пластику. По данным анализа 460 повторных реконструкций ПКС, костная пластика симультанно с установкой трансплантата выполнена в 3 % случаев, в 9 % случаев потребовалось этапное лечение с восполнением дефектов на первой стадии и ревизионной пластикой на второй [19]. После удаления транспланта­та необходимо обрабатывать костные каналы, поскольку вероятность дальнейшего костного распро­странения инфекции крайне высока [2, 16]. Пластика каналов бедренной и большеберцовой костей спейсером с антибактериальным препаратом, по нашему мнению, обеспечивает лучший контроль ин­фекции у пациентов перед последующей реимплантацией. Нашу работу выделяет факт заполнения ка­налов спейсером с антибиотиком, поскольку обычно используются шарики с антибиотиком, которые во время санирующего этапа помещают в полость сустава артроскопически или открыто и удаляют при реконструкции связки [20]. В представленном клиническом случае в связи с длительным анам­незом септического артрита, наличием тяжелой полирезистентной микрофлоры и необходимостью установки в костные каналы спейсера с антибиотиком было принято решение выбрать тактику от­крытой хирургии. Исследование М. ОзИ е1 а1. подтверждает, что в таких случаях следует воздержаться от артроскопической техники и остановить свой выбор на артротомии [21].

Наряду с хирургическим вмешательством в обязательном порядке проводят длительный курс этио­тропной терапии (антибиотикотерапии) [7]. Парентеральное введение антибиотика, активного против наиболее распространенных микроорганизмов (8Шрку1ососси$ аигеиз и коагулазоотрицательный ста­филококк), необходимо начинать сразу после получения результата посева микроорганизмов из пун- ктата коленного сустава. Для достижения клинической эффективности рекомендуют применение комбинации антибиотиков, выбор которых должен основываться исходя из микроорганизма по итогам консультации с клиническим фармакологом [5]. Общепризнанным является сочетание цефалоспори- нов третьего поколения и ванкомицина/гентамицина. Однако последние используют с осторожностью ввиду их нефро- и ототоксичности. 

Курс антибиотиков начинают с внутривенного введения в течение трех-четырех недель с последующим переводом на пероральные формы препаратов [2, 16].

Второе оперативное вмешательство по поводу реимплантации связки рекомендуется отсрочить и про­вести через шесть-восемь месяцев после первичной операции [5]. Однако грамотно и своевременно проведенный первый этап, отсутствие роста возбудителя в пунктате из коленного сустава и нормаль­ные значения показателей воспаления, как в представленном клиническом случае, дают возможность более раннего проведения второго этапа, что сокращает сроки восстановления пациента [22].

В раннем послеоперационном периоде оперированную конечность фиксируют в ортезе в положении разгибания 175°. Со следующего дня начинают реабилитационные мероприятия, направленные на ку­пирование боли, отека, увеличение амплитуды пассивных и активных движений, укрепление четырех­главой мышцы бедра. Главной целью является увеличение нагрузки на конечность и ходьба без средств дополнительной опоры [23].

С функциональной точки зрения пациенты могут вернуться к трудовой и повседневной жизни, что подтверждается увеличением значений по шкалам 1К88 и ^узЬо1т в приведенном клиническом примере. Мы сравнили функциональные результаты, полученные нами, с результатами зарубеж­ных хирургов. В работе I. СШе зарегистрированы показатели 63,9 балла по шкале ^узЬо1т и 63 балла по шкале 1К88 [15]. Следует отметить, что конечные данные в представленном нами клиническом при­мере нисколько не уступают средним значениям в публикациях иностранных авторов. Купирование инфекционного осложнения и стабилизация сустава улучшили качество жизни пациента, и в перспек­тиве это должно снизить скорость развития гонартроза.

К сильным сторонам данной работы можно отнести оригинальность техники, которая, тем не менее, не отклоняется от общей парадигмы лечения пациентов с инфекционными осложнениями, и наличие отдаленного результата лечения. Применение данной методики при лечении одного пациента, несо­мненно, является ограничением исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На клиническом примере продемонстрирован успешный индивидуальный подход к лечению паци­ентов с инфекцией, возникшей после пластики ПКС. Выбор тактики лечения исходил из особенностей анамнеза и желаемых запросов. Оптимальная тактика, включавшая правильно подобранную и про­веденную антибиотикотерапию и необходимый объем своевременных оперативных вмешательств, в конечном итоге помогла добиться хороших результатов.

 

СПИСОК ИСТОЧНИКОВ

Schuster P, Schulz M, Immendoerfer M, et al. Septic Arthritis After Arthroscopic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Evaluation of an Arthroscopic Graft-Retaining Treatment Protocol. Am J Sports Med. 2015;43(12):3005-3012.

2. Cadet ER, Makhni EC, Mehran N, Schulz BM. Management of septic arthritis following anterior cruciate ligament reconstruction: a review of current practices and recommendations. J Am Acad Orthop Surg. 2013;21(11):647-656.

3. Geethan I, Easwaran R, Sahanand S, doi: 10.1007/s43465-021-00363-z.

4. Torres-Claramunt R, Gelber P, Pelfort X, et al. Managing septic arthritis after knee ligament reconstruction. Int Orthop. 2016;40(3):607-614. doi: 10.1007/s00264-015-2884-6.

5. Babalola OR, Babalola AA, Alatishe KA. Approaches to Septic Arthritis of the Knee Post Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Curr Rev Musculoskelet Med. 2023;16(7):274-283. doi: 10.1007/s12178-023-09841-3.

6. Клюшин Н.М., Ермаков А.М., Каминский А.В. и др. Результат лечения двусторонней перипротезной инфекции тазобедренных суставов. Гений ортопедии. 2018;24(1):81-85. doi: 10.18019/1028-4427-2018-24-1-81-85.

7. Клюшин Н.М., Ермаков А.М. Двухэтапное артродезирование голеностопного сустава при лечении перипротезной инфекции. Гений ортопедии. 2020;26(1):99-102. doi: 10.18019/1028-4427-2020-26-1-99-102.

8. Kim SJ, Postigo R, Koo S, Kim JH. Infection after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Orthopedics. 2014;37(7):477-484. doi: 10.3928/01477447-20140626-06.

9. Gille J, Gerlach U, Oheim R, et al. Functional outcome of septic arthritis after anterior cruciate ligament surgery. Int Orthop. 2015;39(6):1195-1201. doi: 10.1007/s00264-014-2600-y.

10. Williams RJ 3rd, Laurencin CT, Warren RF, et al. Septic arthritis after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. Diagnosis and management. Am J Sports Med. 1997;25(2):261-267. doi: 10.1177/036354659702500222.

11. Torres-Claramunt R, Pelfort X, Erquicia J, et al. Knee joint infection after ACL reconstruction: prevalence, management and functional outcomes. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013;21(12):2844-2849. doi: 10.1007/s00167-012-2264-3.

12. Burks RT, Friederichs MG, Fink B, et al. Treatment of postoperative anterior cruciate ligament infections with graft removal and early reimplantation. Am J Sports Med. 2003;31(3):414-418. doi: 10.1177/03635465030310031501.

13. McAllister DR, Parker RD, Cooper AE, et al. Outcomes of postoperative septic arthritis after anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 1999;27(5):562-570. doi: 10.1177/03635465990270050301.

14. Gaechter A. Arthroscopic lavage for joint infections. Orthop Traumatol. 1993;(2):104-106. doi:10.1007/bf02620466.

15. Gille J, Gerlach U, Oheim R, et al. Functional outcome of septic arthritis after anterior cruciate ligament surgery. Int Orthop. 2015;39(6):1195-1201. doi: 10.1007/s00264-014-2600-y.

16. Wang C, Meng LY, Chen NY, et al. Management algorithm for septic arthritis after anterior cruciate ligament reconstruction. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2021;53(5):850-856. (In Chin.) doi: 10.19723/j.issn.1671-167X.2021.05.007.

17. Komnos GA, Chalatsis G, Mitrousias V, Hantes ME. Postoperative Infection after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: Prevention and Management. Microorganisms. 2022;10(12):2349. doi: 10.3390/microorganisms10122349.

18. Pérez-Prieto D, Totlis T, Madjarevic T, et al. ESSKA and EBJIS recommendations for the management of infections after anterior cruciate ligament reconstruction (ACL-R): prevention, surgical treatment and rehabilitation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2023;31(10):4204-4212. doi: 10.1007/s00167-023-07463-3.

19. Wright RW, Huston LJ, Spindler KP, et al. Descriptive epidemiology of the Multicenter ACL Revision Study (MARS) cohort. Am J Sports Med. 2010;38(10):1979-1986. doi: 10.1177/0363546510378645.

20. Schulz AP, Götze S, Schmidt HG, et al. Septic arthritis of the knee after anterior cruciate ligament surgery: a stage-adapted treatment regimen. Am J Sports Med. 2007;35(7):1064-1069. doi: 10.1177/0363546507299744.

21. Osti M, Simkovic M, Haffner N. Options and limits of arthroscopic treatment of joint empyema. Unfallchirurg. 2022;125(1):26-32. (In German) doi: 10.1007/s00113-021-01111-6.

22. Matava MJ, Evans TA, Wright RW, Shively RA. Septic arthritis of the knee following anterior cruciate ligament reconstruction: results of a survey of sports medicine fellowship directors. Arthroscopy. 1998;14(7):717-725.

23. Yabroudi MA, Irrga


Информация об авторах:

Эльза Галинуровна Давлетова — клинический ординатор

Александр Сергеевич Тряпичников — кандидат медицинских наук, врач — травматолог-ортопед,

Артем Михайлович Ермаков — доктор медицинских наук, врач — травматолог-ортопед, руководитель клиники

Андрей Владимирович Каминский — кандидат медицинских наук, врач — травматолог-ортопед, заместитель главного врача


Теги: костная пластика
234567 Начало активности (дата): 06.12.2025 05:00:00
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  клинический случай, ревизионная артроскопия, пластика ПКС, костная пластика, инфекция, двухэтапная ревизия, остеомиелит, МК5Е
12354567899