18.12.2025

Позвоночно-тазовая фиксация при нейрогенных сколиозах: обоснованность показаний

Одной из наиболее тяжелых категорий пациентов с деформациями позвоночника являются больные с нейромышечными сколиозами

Одной из наиболее тяжелых категорий пациентов с деформациями позвоночника являются больные с нейромышечными сколиозами. Термин «нейромышечный сколиоз» включает в себя деформации позвоночника, вызванные первичной дисфункцией нервной системы или мышц, среди которых наиболее распространенными являются детский церебральный паралич (ДЦП), спинально-мышечная атрофия (СМА) и другие заболевания. Вторичная нейрогенная деформация позвоночника, согласно данным SRS (Scoliosis Research Society), встречается у 20 % пациентов с ДЦП, у 60 % - с миелодисплазией, у 25 % - с нейрофиброматозом и полинейропатиями, у 90% пациентов мужского пола с мышечной дистрофией Дюшенна [1]. 

Тяжесть деформации позвоночника коррелирует с выраженностью неврологических расстройств [2]. При ДЦП риск развития нейромышечного сколиоза возрастает с уровнем снижения моторных функций: при показателях GMFCS (gross motor function classification score, шкала оценки «больших» моторных нарушений), соответствующих I-III классам, частота сколиозов составляет до 25 %, в то время как при GMFCS IV-V достигает 50 % [3]. У пациентов с GMFCS V класса сколиоз в возрасте до 5 лет выявлялся только в 8 % наблюдений, к 20 годам уже до 75 % пациентов имели деформацию, превышающую 40° [4]. 

Цель исследования - анализ хирургической коррекции нейромышечных сколиозов путем оптимизации показаний к ПТФ

Большинство нейромышечных деформаций позвоночника продолжают прогрессировать во взрослом возрасте, что способствует снижению качества жизни пациентов [5].

Основными целями хирургического вмешательства при нейрогенных сколиозах являются улучшение вертикального положения за счет устранения/уменьшения как сагиттального, так и фронтального дисбаланса туловища и перекоса таза, облегчение ухода за пациентом, в том числе за счет снижения потребности в ортезах, улучшение дыхательной функции или профилактика прогрессирования дыхательных и гемодинамических расстройств и, как следствие, увеличение продолжительности жизни пациентов. В случае выраженного перекоса таза может потребоваться позвоночнотазовая фиксация (ПТФ), четкие критерии необходимости которой отсутствуют [6, 7]. Как правило, ПТФ рекомендуется только пациентам, неспособным к самостоятельной ходьбе (GMFCS больше III) в сочетании с выраженным фронтальным дисбалансом за счет перекоса таза [8]. SRS и некоторые авторы показаниями к тазовой фиксации считают перекос таза более 15° [9-12].

Известно, что включение таза в зону спондилодеза сопряжено с более высокими пери- и послеоперационными рисками [7]. Частота имплант-ассоцированных осложнений при ПТФ достигает 29 % [13], а сама процедура связана с большей кровопотерей, увеличением времени операции, более высокими расходами, ограниченной возможностью забора трансплантата из подвздошной кости [14]. Внедрение техники введения винта через крестец в крыло подвздошной кости (так называемая инструментальная фиксация Sacrum - Os Ilii) снизило число имплант-ассоцированных, в том числе инфекционных, осложнений за счет более глубокой точки введения винта [14, 15] и большей стабильности фиксации за счет перекрытия зоны крестцово-подвздошного сочленения. Тем не менее высокая частота осложнений тазовой фиксации, требующих ревизии, ставит вопрос о более четких показаниных коннекторов [17]. Также для ПТФ использовали полиаксиальные винты, введенные через заднюю верхнюю подвздошную ость (PSIS) у двух пациентов, винты в Sj позвонок и PSIS - у одного пациента, технику S^ S2 крыло таза - у одного и Т-образную конструкцию (T-construction) - у одного.

Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Статистический анализ проводили с использованием программы StatTech v. 4.6.1 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро - Уилка. Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95 % доверительного интервала (95 % ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1-Q3). При сравнении нормально распределенных количественных показателей, рассчитанных для двух связанных выборок, использовали парный t-критерий Стьюдента. Направление и тесноту корреляционной связи между двумя количественными показателями оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона (при нормальном рас- делении сопоставляемых показателей). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

В группе I средний срок послеоперационного наблюдения составил 24,8 ± 12,0 мес. (min 11; max 47), в группе II - 21,8 ± 10,2 (min 9; max 45), в группе III - 20,5 ± 8,3 (min 8; max 38), что свидетельствует об их сопоставимости. 

Основные результаты представлены в табл. 2.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе нейроортопедического отделения с ортопедией Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей (Москва). Критериями включения в исследование явились нейрогенные сколиотические деформации, требующие хирургической коррекции.

В исследование вошли 45 пациентов 10-17 лет, проходивших лечение в 2012-2024 гг. Всем пациентам выполнены постуральные рентгенограммы (в положении сидя). Величину деформации позвоночника оценивали по методике Cobb до и после операции. Также оценивали параметры сагиттального и фронтального баланса, в том числе во фронтальной плоскости - перекос таза по методике Maloney, наибольшая надежность данного метода показана Shrader et al. [16]. Изучили показатель наклона L5 позвонка, определяемого как угол между линиями, проведенными через верхние границы подвздошных гребней и по краю верхней замыкательной пластинки L5 позвонка (рис. 1).

С учетом техники операции всех пациентов разделили на 3 группы:

группа I - 15 пациентов с перекосом таза менее 15°, тазовая фиксация не проводилась;

группа II - 15 пациентов с перекосом таза более 15°, тазовая фиксация не проводилась;

группа III - 15 пациентов c перекосом таза более 15°, которым выполнена тазовая фиксация, в том числе в 10 случаях авторским способом: полиаксиальные винты проводили через заднюю верхнюю подвздошную ось (PSIS - posterior superior iliac spine) и фиксировали дополнительными стержнями к основной конструкции с помощью открытых латеральральной сколиотической деформации грудопоясничного или поясничного отдела позвоночника.

Провели анализ возможных связей разных рентгенологических параметров в группах II и III с целью поиска критерия, позволяющего определить необходимость применения тазовой фиксации. В группе II заметной тесноты прямая связь выявлена между коррекцией основной деформации и коррекцией перекоса таза (рис. 2; г = 0,568; р < 0,05), в группе III выявлено отсутствие данной связи (г = 0,078; р = 0,783). Это объясняется тем, что у большинства пациентов группы III ПТФ с коррекцией положения таза производили независимо от поясничного отдела позвоночника, чему способствовал авторский способ тазовой фиксации - на полиаксиальных латеральных коннекторах.

При оценке связи дооперационного угла L5 позвонка и коррекции

Взаимосвязь коррекции деформации по Cobb и коррекции перекоса таза 

Полученные данные свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в степени коррекции фронтального тазового наклона в группах II и III, то есть вне зависимости от включения/невключения таза в зону спондилодеза у пациентов с перекосом таза более 15° (р > 0,01).

Значимой потери коррекции наклона таза при катамнестическом наблюдении во всех группах не выявили (p > 0,01).

Также для сравнения групп II и III оценивали фронтальный баланс. В группе II среднее значение фронтального дисбаланса составило 58,8 мм до операции и 25,5 мм после операции, средняя коррекция - 50,3 %, в группе III до операции - 68,1 мм, 22,2 мм после операции, средняя коррекция - 61,9 %, статистических различий в группах не было (р > 0,05). Это доказывает, что включение таза в зону спондилодеза не способствует повышению степени коррекции основной дуги сколиотической деформации и, следовательно, не оказывает существенного влияния на фронтальный баланс туловища, поскольку перекос таза при отсутствии нестабильности тазобедренных суставов является вторичным по отношению к структур перекоса таза в группе II установлена заметной тесноты обратная связь (рис. 3; г = -0,594; p < 0,05), в группе III достоверной связи проследить не удалось (r = -0,527; p = 0,145). 

Данная зависимость усиливается до r = -0,662 (p < 0,05), если исключить пациентов с низкой коррекцией основной дуги (менее 50 %). Это свидетельствует о том, что чем выше наклон L5, тем меньше ожидаемая коррекция перекоса таза даже при хорошей коррекции основной дуги деформации.

Установлена заметной тесноты обратная корреляция (рис. 4; r = -0,523; p < 0,05) между исходным углом деформации позвоночника по Cobb и коррекцией перекоса таза в группе II. В группе III достоверной корреляции между данными параметрами не выявлено (г = 0,345; p = 0,208). Не выявлено достоверной связи и между исходным углом перекоса таза и его коррекцией в группе II (p = 0,623), в то время как в группе III высокой тесноты прямая связь (r = 0,713; p < 0,05) установлена.

Таким образом, данные о корреляции между изученными параметрами говорят о ведущей роли коррекции основной сколиотической дуги деформации и наклона L5 позвонка в коррекции перекоса таза. Это свидетельствует в пользу необходимости сужения показаний к ПТФ у пациентов с нейрогенными деформациями позвоночника.

По нашим данным, имплант- зависимые осложнения отмечены у трех из 15 пациентов с тазовой фиксацией, все случаи потребовали ревизионного вмешательства, их частота составила 20,0 %. Причиной ревизий явились выраженная резорбция костной ткани вокруг винтов в подвздошной кости (1 случай), мальпозиция винта (1 случай) и перелом стержня (1 случай).

Клинический пример 1. Пациент Б., 16 лет, с нейрогенным левосторонним поясничным сколиозом IV степени, ДЦП (спастический тетрапарез), GMFCS V уровень (рис. 5, 6). До операции перекос таза - 46°, угол основной деформации - 101°. Величина перекоса таза после операции - 6°, основная деформация - 30°, коррекция перекоса таза - 80,4 %, основой дуги - 70,3 %.

У пациента отмечался пролежень в месте нахождения винта в подвздошной кости через 12 мес. после операции из-за выраженного дефицита подкожно-жировой клетчатки, что потребовало пластики дефекта местными тканями (рис. 7). Через 25 мес. на контрольной рентгенограмме отмечен перелом стержня (рис. 5), выполнили ревизию и его замену.

Клинический пример 2. Пациент Д., 15 лет, с нейрогенным сколиозом IV степени, ДЦП, тетрапарезом, GMFCS IV (рис. 8, 9). Исходный перекос таза - 52°, угол деформации по Cobb - 140°. Выполнили коррекцию на уровне Thj

Послеоперационный перекос таза - 4°, основная деформация - 37°, коррекция перекоса таза без ПТФ составила 92,3 %, коррекция основной дуги - 73,6 %.

Клинический пример 3. Пациент С., 14 лет, с нейрогенным сколиозом IV степени, ДЦП, тетрапарезом, GMFCS IV. Угол основной сколиотической дуги по Cobb до операции - 114°, после операции - 36°, коррекция - 68,4 %. Перекос таза до операции - 44°, после операции - 7°, коррекция - 84,1 % (рис. 10, 11).

Обсуждение

До настоящего времени вопрос необходимости фиксации таза у больных с нейромышечными деформациями остается спорным. С одной стороны, относительно высокая частота осложнений, ревизионных вмешательств при тазовой фиксации диктуют необходимость сужения показаний к включению таза в зону спондилодеза. Кроме того, преимущество подвижного сочленения L5-S1 заключается в том, что оно поглощает большую часть угловых и вращательных движений туловища во время передвижения в сидячем кресле-каталке, что обеспечивает сохранение подвижности сегмента L5-S1, способствует большей мобильности и двигательной активности пациента, в том числе в положении сидя [18, 19].

С другой стороны, некоторые авторы считают необходимым включать таз в зону спондилодеза по той причине, что при отказе от ПТФ наблюдается значимая потеря коррекции при долгосрочном наблюдении. Modi et al. [19] сообщили результаты коррекции нейромышечного сколиоза у 55 пациентов, считая показанием для тазовой фиксации дооперационный наклон таза более 15°. В группе пациентов с перекосом таза более 15° без ПТФ они отметили значимую потерю коррекции в 43,1 % против 3,4 % в группе с тазовой фиксацией, на основании чего сделали вывод о ее необходимости у данной категории пациентов [11]. Мы не отметили значимой потери коррекции при среднем сроке наблюдения в 21,80 ± 10,21 мес. в группе без тазовой фиксации. Такие различия, на наш взгляд, связаны с разницей в структуре этиологии деформаций позвоночника: в нашем исследовании преобладали пациенты со спастическими формами ДЦП, а в вышеуказанном исследовании более 2/3 пациентов имели СМА и ми- одистрофию Дюшенна. На наш взгляд, пациенты со спастическими формами ДЦП имеют исходно менее мобильный пояснично-тазовый сегмент, что сопряжено с меньшим риском последующего рецидива перекоса таза. Паралитические сколиозы характеризуются большей степенью мобильности таза и, возможно, имеют более высокий риск рецидива его наклона при отсутствии ПТФ.

Из полученных результатов следует, что можно добиться удовлетворительной степени коррекции фронтального наклона таза без его включения в зону спондилодеза, что подтверждается отсутствием статистических различий величины операционной коррекции перекоса таза в группах II и III.

Обнаруженное отсутствие корреляции между исходным углом перекоса таза и степенью его коррекции может говорить о том, что предложенное ранее использование величины угла перекоса таза более 15° как показания к ПТФ не может в полной мере таковым являться. Возникает вопрос: почему у пациентов с перекосом таза более 15° и выполненной ПТФ получена высокая достоверная взаимосвязь между дооперационным перекосом таза и его коррекцией

Возможно, это объясняется тем, что чем больше исходный перекос, тем большей коррекции необходимо достиг-

нуть для выведения таза в правильное положение, а так как при тазовой фиксации нет зависимости от других параметров и коррекция осуществляется независимо от коррекции основной дуги, о чем свидетельствует полное отсутствие в группе III связи между коррекцией основной деформации и коррекцией перекоса таза (г = 0,078; p = 0,783), то можно осуществить большую коррекцию перекоса таза даже при низкой коррекции основной деформации. Данный вывод может быть справедлив при использовании тазовой фиксации на основе полиаксиальных винтов, что позволяет регулировать положение таза независимо от основной деформации, и не применим в полной мере для методики Luque - Galveston.

Выявленная в исследовании заметной тесноты обратная связь между дооперационным наклоном L5 и коррекцией перекоса таза в группе II позволяет предположить, что исходный наклон L5 позвонка может служить параметром, указывающим на возможность исправить перекос за счет фиксации только до L5 позвонка, так как чем выше исходный наклон L5, тем меньшую коррекцию наклона таза мы ожидаем получить без применения тазовой фиксации. 

Возможным объяснением обнаруженной связи может являться то, что пояснично-крестцовое сочленение в норме является очень стабильным благодаря подвздошно-поясничным связкам, фиброзному кольцу и передней продольной связке [18, 20], на основании чего высказано предположение, что стабильное пояснично-крестцовое сочленение может позволить исправить перекос таза за счет коррекции положения L5 позвонка [18, 21]. Это предположение также подтверждается обнаруженной нами прямой связью между коррекцией основной деформации и коррекцией перекоса таза (рис. 1), то есть можно добиться уменьшения перекоса за счет коррекции основной деформации, о чем также сообщали Wild et al. [22] и Frischhut et al. [23]. Исходный наклон L5 позвонка более 15° может говорить о нестабильности пояснично-крестцового сочленения [10, 21], что не позволяет скорректировать положение таза путем изменения положения позвонка, в пользу чего говорит отсутствие достоверной корреляции между наклоном L5 и коррекцией наклона таза в группе III. Возможно, используя тазовую фиксацию, мы можем исправить положение таза в пространстве независимо от исходного наклона L5 позвонка. Выявленные взаимосвязи рентгенологических параметров, влияющие на коррекцию перекоса таза, представлены на рис. 12.

При использовании техники freehand частота мальпозиции имплантатов при ПТФ в исследованиях некоторых авторов достигала 42 % [24-26]. В нашем исследовании технику freehand при тазовой фиксации использовали у пяти пациентов, что сопровождалось мальпозицией тазовых винтов в одном случае, потребовавшем ревизии. Остальным 10 пациентам ПТФ выполнена с применением O-arm-навигации без случаев мальпозиций, что говорит об эффективности и безопасности ее применения.

Заключение

Результаты исследования показывают, что исправить выраженный перекос таза можно без его включения в зону спондилодеза.

Коррекция перекоса таза не зависит от его исходной величины, что не позволяет в полной мере использовать угол более 15° как показание к тазовой фиксации. Угол наклона L5 позвонка вполне может претендовать на эту роль, так как его высокая исходная величина говорит о нестабильности пояснично-крестцового сегмента, что может не позволить исправить перекос за счет фиксации только до уровня L5, о чем свидетельствует выявленная обратная корреляция между углом наклона L5 и коррекцией перекоса таза в группе без тазовой фиксации.

Высокая (20 %) частота осложнений и ревизионных вмешательств при хирургической коррекции нейрогенных деформаций позвоночника, сопровождающихся тазовой фиксацией, может служить основанием к сужению показаний по включению таза в зону спондилодеза.

Литература

Li Y, Swallow J, Gagnier J, Smith JT, Murphy RF, Sponseller PD, Cahill PJ. Pelvic fixation is not always necessary in children with cerebral palsy scoliosis treated with growth-friendly instrumentation. Spine Deform. 2022;10:925-932. 

Sponseller PD, Zimmerman RM, Ko PS, Pull Ter Gunne AF, Mohamed AS, Chang TL, Kebaish KM. Low profile pelvic fixation with the sacral alar iliac technique in the pediatric population improves results at two-year minimum follow-up. Spine. 2010;35:1887-1892. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181e03881

Shrader MW, Andrisevic EM, Belthur MV, White GR, Boan C, Wood W. Inter- and intraobserver reliability of pelvic obliquity measurement methods in patients with cerebral palsy. Spine Deform. 2018;6:257-262. DOI: 10.1016/j.jspd.2017.10.001

Челпаченко О.Б., Бутенко А.С., Жердев К.В., Солодовникова Е.Н., Зубков П.А., Самохин К.А., Петельгузов А.А., Овечкина А.А., Тимофеев И.В. Способ хирургической коррекции наклона таза у детей при нервно-мышечном и синдромальном сколиозе. Патент на изобретение RU 2804846 C1, опубл. 06.10.2023. Бюл. № 28. [Chelpachenko OB, Butenko AS, Zherdev KV, Solodovniko- va EN, Zubkov PA, Samokhin KA, Petelguzov AA, Ovechkina AA, Timofeev IV. Method for surgical correction of pelvic tilt in children with neuro-muscular and syndromal scoliosis. Patent RU 2804846 C1, publ. 06.10.2023. Bul. 28].

Takaso M, Nakazawa T, Imura T, Fukuda M, Takahashi K, Ohtori S. Segmental pedicle screw instrumentation and fusion only to L5 in the surgical treatment of flaccid neuromuscular scoliosis. Spine. 2018;43:331-338. 

Tondevold N, Lastikka M, Andersen T, Gehrchen M, Helenius I. Should instrumented spinal fusion in nonambulatory children with neuromuscular scoliosis be extended to L5 or the pelvis? Bone Joint J. 2020;102-B:261 -267. 

Luk KD, Ho HC, Leong JC. The iliolumbar ligament. A study of its anatomy, development and clinical significance. J Bone Joint Surg Br. 1986;68:197-200. DOI: 10.1302/0301-620X.68B2.3958002

Smucker JD, Miller F. Crankshaft effect after posterior spinal fusion and unit rod instrumentation in children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop. 2001;21:108-112. DOI: 10.1097/00004694-200101000-00021

Wild A, Haak H, Kumar M, Krauspe R. Is sacral instrumentation mandatory to address pelvic obliquity in neuromuscular thoracolumbar scoliosis due to myelomeningocele? Spine. 2001;26:E325-E329. DOI: 10.1097/00007632-200107150-00019

Frischhut B, Krismer M, Stoeckl B, Landauer F, Auckenthaler T. Pelvic tilt in neuromuscular disorders. J Pediatr Orthop B. 2000;9:221-228. DOI: 10.1097/01202412-200010000-00003

Shillingford JN, Laratta JL, Tan LA, Sarpong NO, Lin JD, Fischer CR, Lehman RA Jr, Kim YJ, Lenke LG. The free-hand technique for S2-alar-iliac screw placement: a safe and effective method for sacropelvic fixation in adult spinal deformity. J Bone Joint Surg Am. 2018;100:334-342. DOI: 10.2106/JBJS.17.00052

Lee MC. S2-alar-iliac screw placement: Who needs imaging? Commentary on an article by Jamal N. Shillingford, MD, et al.: “The free-hand technique for S2-alar-iliac screw placement. a safe and effective method for sacropelvic fixation in adult spinal deformity”. J Bone Joint Surg Am. 2018;100:e25. DOI: 10.2106/JBJS.17.01164

Ray WZ, Ravindra VM, Schmidt MH, Dailey AT. Stereotactic navigation with the O-arm for placement of S-2 alar iliac screws in pelvic lumbar fixation. J Neurosurg Spine. 2013;18:490-495. DOI: 10.3171/2013.2.SPINE12813

Авторы:

Андрей Сергеевич Бутенко, врач-травматолог-ортопед нейроортопедического отделения с ортопедией, Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей

Иван Петрович Пимбурский, врач-детский хирург, аспирант, Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей

Олег Борисович Челпаченко, д-р мед. наук, главный научный сотрудник лаборатории научных основ нейроортопедии и ортопедии, профессор кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реанимации, врач травматолог-ортопед нейроортопедического отделения с ортопедией, Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей; руководитель отдела травматологии и медицины катастроф, НИИ неотложной детской хирургии и травматологии

Константин Александрович Самохин, врач-травматолог-ортопед отделения плановой травматологии, Оренбургский областной клинический центр хирургии и травматологии

Константин Владимирович Жердев, д-р мед. наук, доцент, главный научный сотрудник лаборатории научных основ нейроортопедии и ортопедии, заведующий нейроортопедическим отделением с ортопедией, Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей;

Сергей Павлович Яцык, д-р мед. наук, профессор кафедры детской хирургии им. акад. С.Я. Долецкого, Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования

Александр Александрович Петельгузов, врач-травматолог-ортопед нейроортопедического отделения с ортопедией, Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Россия, 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, 2, стр. 1, ORCID 0000-0002-6686-4042, petelguzov. aa@nczd. ru; Павел Андреевич Зубков, канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории научных основ нейроортопедии и ортопедии, доцент кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии института подготовки медицинских кадров, Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей

Теги: сколиоз
234567 Начало активности (дата): 18.12.2025
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  нейромышечный сколиоз; тазовая фиксация
12354567899