Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях живота с повреждением тонкой кишки

Повреждения тонкой кишки при огнестрельных ранениях живота (ОРЖ) выявляются в 41-60 % случаев и сопровождаются развитием жизнеугрожающих осложнений: продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (20,4-60,0 %), распространенного перитонита (31,0-60,0 %), сепсиса (14,3-21,7 %), эвентрации (8,6-9,5 %)

Введение

Огнестрельные ранения живота (ОРЖ) были и остаются актуальной проблемой хирургии со времен изобретения огнестрельного оружия. В годы Первой мировой войны летальность таких раненых составляла более 50 %, Второй мировой войны - 13,9-36,3 %, во время вооруженных конфликтов во Вьетнаме, Афганистане и Чечне уменьшилась до 10-35,8 % и в настоящее время продолжает снижаться благодаря оптимизации процесса эвакуации, возможностей оказываемой медицинской помощи и обновлению средств индивидуальной защиты. Вместе с тем, отмечено  значительное увеличение смертности до 46 % у пострадавших с несостоятельностью межкишечных анастомозов (р<0,001) [1].

По данным различных авторов, частота ОРЖ от их общего числа в военное время достигает 17 % и характеризуется множественным сочетанным повреждением внутренних органов, прежде всего полых - более 80 % [2-6]. ОРТК при этом занимают первое место, выявляются в 41-60 % случаев и сопровождаются развитием жизнеугрожающих осложнений: продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (20,4-60,0 %), распространенного перитонита (31-60 %), сепсиса (14,3-21,7 %), эвентрации (8,6-9,5 %) [2, 3, 5, 7-10, 24]. Высока и частота изолированных ОРТК — до 15,6 % [7].

По мнению некоторых авторов, более чем у 90 % раненых с ОРТК после ее резекции возможно формирование первичного или отсроченного анастомоза, а потребность в выведении стомы возникает у 10 % пострадавших [7, 11].

Однако после таких операций наиболее грозными осложнениями являются несостоятельность швов тонкокишечных анастомозов (20 %) и ушитых ран (3,9 %), перфоративные острые язвы тонкой кишки (5 %), острая кишечная непроходимость (10,3 %), формирование энтероатмосферных свищей (8 %), связанные с ними повторные эпизоды вторичного перитонита, которые приводят к развитию сепсиса и септического шока [7, 8, 12-15].

Современный уровень развития хирургии повреждений принципиально включает два тактических решения у таких раненых: ОХЛ и МХЛ. До сих пор дискутируются преимущества и недостатки применения указанных хирургических подходов на этапах медицинской эвакуации, что объясняется недостатками каждого из них [16].

Установлено, что тактика ОХЛ в 18,8-27 % случаев приводит к незапланированной повторной релапаротомии с целью ревизии брюшной полости по поводу развившихся осложнений и требует уточнения критериев применения [2, 7, 18]. Наряду с этим летальность при реализации тактики МХЛ существенно ниже, чем при первичном ушивании апоневроза (9,1 % против 32 %) [17]. Кроме того, при выборе варианта хирургической тактики на этапах оказания помощи не уделяется должного внимания степени повреждения тонкой кишки согласно международной классификации AAST-OIS [19].

Цель исследования - проанализировать результаты оказания хирургической помощи пациентам ОРТК на этапах оказания медицинской помощи и выделить достоверные критерии, влияющие на выбор хирургической тактики.

Таким образом, несмотря на накопленный опыт в различных военных конфликтах лечения раненых в живот с ОРТК, требуется дальнейшее изучение и научное обоснование с учетом проявлений травматической болезни и оперативно-тактической обстановки четких показаний к выбору рациональной хирургической тактики с разработкой мер профилактики развития послеоперационных осложнений и летальности на этапах оказания медицинской помощи (эвакуации).

Методы и материалы.

Проанализирована медицинская документация 407 пострадавших c огнестрельными ранениями живота, находившихся на стационарном обследовании и лечении в клинике факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова за период с марта 2022 г. по май 2024 г.

Критерием включения в исследование было наличие у пациента ОРТК, исключения - ОРЖ с повреждением двенадцатиперстной кишки.

Огнестрельные ранения живота с повреждением тонкой кишки установлены у 196 (48,2 %) раненых, у которых произведена оценка полноты наличия первичной медицинской документации и анализируемых сведений. В результате проведенного анализа из всего массива пострадавших с огнестрельными ранениями тонкой кишки отобраны 104 человека.

Настоящее клиническое исследование направлено на определение факторов риска неблагоприятного течения послеоперационного периода среди пострадавших с интраабдоминальными осложнениями и определение критериев, влияющих на выбор лечебной тактики на этапах медицинской эвакуации.

Все пациенты были мужчинами молодой (81 %) и средней (19 %) возрастных групп. Возраст больных на момент проведения обследования и лечения колебался от 19 до 58 лет, составив в среднем 36,4±0,8 лет.

Исследуемый контингент был разделен на 2 группы в зависимости от применяемой тактики лечения: 1-я (n=29/27,9 %) - раненые, которым выполнялось ОХЛ; 2-я (n=75/72,1 %) - пациенты, у которых использовалась тактика МХЛ («открытого» живота). Группы были сопоставимы по полу и возрасту (p>0,05).

Квалифицированная хирургическая помощь раненым оказывалась в ВМО II уровня, военномедицинских организациях III и IV уровней [2]. Специализированная хирургическая помощь оказывалась в клинике факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Повреждения тонкой кишки по степени тяжести распределяли согласно международной классификации AAST-OIS [19]. С целью лучшего понимания интраоперационной картины при III степени повреждения нами введено уточнение к оригинальной классификации: Ша степенью обозначали множественные повреждения, каждое из которых составляло менее полуокружности тонкой кишки, IIIb - повреждение диаметром более полуокружности.

Послеоперационные осложнения оценивали согласно шкале Clavien - Dindo [20]. Для оценки тяжести повреждений раненых использовали шкалу ВПХ-П (ОР), для тяжести состояния - шкалу ВПХ-СП [2].

С целью проведения статистического анализа и определения факторов риска, влияющих на развитие послеоперационных осложнений, пациенты были разделены на три группы: а) неосложненного течения (n=56); б) осложнениями I-II степени по Clavien - Dindo (n=24); в) осложнениями III- IV степени по Clavien - Dindo (n=24). Ввиду отсутствия статистически значимых различий влияния факторов риска на исход ранения (p>0,05) в группах неосложненного течения и осложнений I—II степени, не требовавших хирургической коррекции, они были объединены в одну группу.

При оказании специализированной хирургической помощи в клинике решение о сроках устранения лапаростомы принимали на основании регресса абдоминального компартмент-синдрома и перитонита при оценке по шкале «РИСК-ПЕРИТОНИТ», разработанной на кафедре факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова [21].

Все расчеты проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 27. Значение p<0,05 принимали как статистически значимое. Критерий Хи-квадрат использовали для выявления статистически значимой связи бинарных факторов риска развития интраабдоминальных осложнений с исходом. ROC- анализ использовали для определения значимости количественных факторов риска и определения времени развития распространенного перитонита с ССВР. Для прогноза вероятности наступления осложнений III-V степени использовался метод логистической регрессии.

Результаты.

Определено, что основными поражающими элементами были осколки у 92 % раненых, реже пули - 8 %. Изучение тяжести состояния пострадавших по шкале ВПХ-СП: средняя тяжесть установлена у 48 %, тяжелая - у 45,2 % и крайне тяжелая - у 6,7 %. При сравнительной оценке общего состояния в группе МХЛ установлена более высокая частота встречаемости пациентов в тяжелом состоянии (p<0,05) (рис. 1).




Определение тяжести повреждений по шкале ВПХ-П (ОР) в общей группе позволило установить, что тяжелые повреждения встречались у 76 % раненых, крайне тяжелые - у 24 %.

Анализ распределения пациентов в зависимости от тяжести повреждений внутри групп одноэтапного и многоэтапного хирургического лечения показал более высокую частоту раненых с крайне тяжелыми повреждениями в группе МХЛ (p<0,05) (рис. 2).

Установлено, что у 82 % пострадавших с ранениями тонкой кишки имелись сочетанные ранения других локализаций: голова - 10 %, шея - 6 %, грудь - 35 %, таз - 31 %, конечности - 60 %, позвоночник - 11 %.

Повреждения двух и более органов брюшной полости выявлены у 64 % раненых. Помимо ранений тонкой кишки повреждения толстой кишки в исследуемой группе встречались у 44 % пострадавших, печени - у 12 %, почек и мочевого пузыря - по 8 %, селезенки - у 6 %, прямой кишки - у 5 %, поджелудочной железы - у 4 %, желудка - у 3 %, крупных забрюшинных сосудов - у 2 %, мочеточника и желчного пузыря - по 1 %.

Оценка степени повреждения тонкой кишки проведена в соответствии с классификацией AAST- OIS: в общей группе 1 и 2 степень повреждения отмечена у 29 % раненых, 3 степень - у 31 %, 4 и 5 степень - у 40 % пострадавших.

При проведении сравнительного анализа между пострадавшими из групп ОХЛ и МХЛ выявлено преобладание пациентов с более выраженным повреждением тонкой кишки в группе с МХЛ (p<0,05) (рис. 3).


Изучение сроков оказания квалифицированной хирургической помощи свидетельствует, что 65 % пострадавших были доставлены на этап ее оказания в ближайшие 4-12 часов (до 4 часов - 25 %; от 4 до 12 часов - 40 %), остальные 35 % - позже 12 часов (от 12 до 24 часов - 19 %; более 24 часов - 16 %). Достоверных различий в сроках оказания квалифицированной хирургической помощи в группах ОхЛ и МХЛ не выявлено (р>0,05) (рис. 4).

При поступлении раненых на этап квалифицированной хирургической помощи продолжающееся внутрибрюшное кровотечение установлено у 47 % пострадавших, забрюшинная гематома - у 10 %, распространенный перитонит - у 32 %. При проведении сравнительного анализа между пострадавшими из обеих групп достоверных различий по частоте встречаемости продолжающегося внутрибрюшного кровотечения, распространенного перитонита и забрюшинной гематомы не выявлено (p>0,05) (рис. 5).


Эвакуация раненых на III-IV уровни оказания медицинской помощи в 80 % происходила в среднем на 2-3-и сутки, а учреждения V уровня в 75 % - на 4-5-е сутки.

Сравнительный анализ групп хирургического лечения раненых с ОРТК установил, что в группе МХЛ по сравнению с ОХЛ преобладали пациенты в тяжелом состоянии (по шкале ВПХ-СП), с крайне тяжелыми повреждениями (по шкале ВПХ-П (ОР) и деструктивными повреждениями тонкой кишки (III-V степени согласно AAST-OIS), что свидетельствует о статистически значимых различиях между ними (p<0,05).

С целью более детального анализа проводимых вмешательств на этапах медицинской эвакуации в группах ОХЛ и МХЛ выделяли подгруппы: 1А - пострадавшие, которым выполнена резекция поврежденного сегмента тонкой кишки с формированием анастомоза; 1У - пострадавшие, которым выполнено ушивание повреждений тонкой кишки; 1С - раненые, которым при первичном вмешательстве выполнено формирование энтеростомы; 2А - раненые, которым первично сформирован межкишечный анастомоз; 2У - раненые, которым при первичном вмешательстве выполнено ушивание ран тонкой кишки; 2О - пациенты из группы тактики контроля повреждений, которым изначально выполнена обструктивная резекция тонкой кишки без восстановления непрерывности кишечника (рис. 5). Следует отметить, что среди раненых 2-й группы были пациенты (n=23), которым устранение лапаростомы выполнено на II-IV уровнях ВМО.

После выполнения указанных оперативных вмешательств для дальнейшего обследования и лечения раненые поступали в вышестоящие медицинские организации. У пострадавших 1-й группы (ОХЛ) при благоприятном течении послеоперационного периода основными направлениями  лечения являлись проведение консервативной терапии, местного лечения и динамического наблюдения. Пострадавшим 2-й группы (МХЛ) при отсутствии осложнений выполнялась этапная ревизия брюшной полости с контролем инфекционного очага с формированием лапаростомы, в том числе вакуум-ассистированной, либо ушивание лапаро- томной раны.

Установлено, что хирургическое лечение в ВМО V уровня было показано 53 (50,9 %) пациентам: 29 (27,9 %) раненым осуществлено устранение лапаростомы, в том числе с выполнением реконструктивно-восстановительного этапа; остальным 24 (23,1 %) - установлены показания к оперативному лечению в связи с развившимися осложнениями.

В группе ОХЛ осложнения развились у 14 (48,3 %) раненых: I-II степени - 10 (34,5 %), III- IV степени - у 4 (13,8 %), количество летальных исходов - 1 (3,4 %).

В группе МХЛ осложнения были у 34 (45,3 %) пострадавших: I-II степени -  (17,7 %), III-IV степени - у 20 (26,7 %), количество летальных исходов - 3 (4 %) (табл. 1).




Наиболее грозным осложнением послеоперационного периода явился вторичный перитонит у 19 (18,3 %) раненых, который, в свою очередь, был следствием острых перфоративных язв тонкой кишки - у 9 (8,7 %), несостоятельности ушитых ран тонкой кишки - у 7 (6,7 %) и сформированных межкишечных анастомозов - у 6 (5,8 %) (табл. 2).

Отмечено, что развитие несостоятельности анастомоза и ушитых ран тонкой кишки сочеталось с формированием острых перфоративных язв у 3  (2,9 %) пациентов. Частота развития энтероатмосферных свищей составила 1,9 %. Сепсис развился у 7 (6,7 %) пострадавших, в том числе с септическим шоком - у 4 (3,8 %). Непосредственной причиной летальных исходов у 3,8 % раненых явилось развитие полиорганной недостаточности.

В группе ОХЛ послеоперационные осложнения III степени по Clavien - Dindo возникли у 4 (13,8 %) пациентов. У этих раненых выполнялась релапаротомия и последующее устранение осложнений. В каждом случае осложненного течения отмечалось развитие до 2-3 осложнений. Необходимо отметить, что это именно те пациенты, которые при оценке по шкале ВПХ-СП входили в группы тяжелого и крайне тяжелого состояния, а по шкале ВПХ-П (ОР) - крайне тяжелых повреждений. При этом у них не использовалась тактика МХЛ. Основными видами оперативных пособий у этих раненых были: устранение эвентрации (n=3), острой кишечной непроходимости (n=1), ушивание острых перфоративных язв тонкой кишки (n=2), одноствольная энтеростомия (n=1), укрепление интестинальных швов (n=1), обструктивная резекция тощей кишки с последующим формированием тонкокишечного анастомоза (n=1), ушивание пропущенного повреждения тонкой кишки (n=1).

В группе МХЛ оперативное пособие по поводу послеоперационных осложнений III степени выполняли у 20 (26,7 %) пациентов. Следует отметить, что у 14 (70 %) из них отмечалось развитие до 2-3 осложнений.

Основными видами оперативных пособий для устранении этих осложнений были: укрепление интестинальных швов (n=5), ушивание пропущенных повреждений кишки (n=4), резекция сформированного ранее анастомоза с энтеростомией (n=5), ушивание перфоративных язв тонкой кишки (n=7), формирование декомпрессивных стом (n=5), дренирование абсцессов брюшной полости (n=5), устранение эвентрации (n=3), назогастроин- тестинальная интубация/коррекция зонда (n=10), формирование энтероатмосферных свищей (n=2),  оказания квалифицированной хирургической помощи установка вакуум-аспирационной системы на лапа- ротомную рану (n=8). Установлено, что у 6 (26,1 %) из 23 раненых, у которых при реализации тактики МХЛ на предыдущих этапах была устранена ла- паростома, потребовалось выполнение релапаротомии с целью устранения осложнений.

Анализ послеоперационных осложнений позволил установить от одного до трех дефектов оказания хирургической помощи, допущенных на предыдущих этапах лечения: 1) отсутствие адекватной интестинальной декомпрессии зондом Эббота у 13 (54,2 %) раненых; 2) формирование анастомозов в условиях распространенного перитонита с ССВР - у 3 (12,5 %); 3) формирование анастомозов при крайне тяжелом общем состоянии пациента - у 3 (12,5 %); 4) пропущенные повреждения тонкой кишки - у 5 (20,8 %); 5) использование проленовых нитей для интестинальных швов - у 4 (16,7 %) пациента; 6) отсутствие профилактики абдоминального компарт- мент-синдрома - у 4 (16,7
%) (табл. 3).

Таблица 3




Проведен статистический анализ количественных и категориальных предикторов развития

Статистика хи-квадрат представляет собой в -2 логарифмическом правдоподобии разность между окончательной моделью и упрощенной моделью. Упрощенная модель формируется, благодаря изъятию эффекта из окончательной модели. Нулевая гипотеза состоит в том, что все параметры этого эффекта равны 0.

Для оценки диагностической значимости количественных факторов риска (возраст раненых, тяжесть повреждения по шкале ВПХ-П (ОР)) и определения оптимальной точки отсечения был использован ROC-анализ. Полученные данные при  ROC-анализе зависимости развития хирургических осложнений от возраста и тяжести повреждения согласно шкале ВПХ-П (ОР) свидетельствуют об отсутствии статистически значимой взаимосвязи.

Площадь под  ROC-кривой составила 49,2 % и 60,3 % соответственно.

Для определения срока развития распространенного перитонита с ССВР была построена ROC- кривая зависимости факта его формирования от количества часов, прошедших с момента ранения до оказания хирургической помощи (рис. 7).



В результате проведенного анализа установлено, что распространенный перитонит с ССВР развивается через 13 часов от момента ранения (чувствительность 75 %, специфичность 81 %). Площадь под ROC-кривой составила 87,4 %, асимптомати- ческая значимость 0,000.

Для определения наличия или отсутствия связи между категориальными переменными применяли бинарный непараметрический статистический критерий Хи-квадрат, используя который произведена оценка вероятностного вклада каждого из потенциальных категориальных факторов риска в развитие послеоперационных осложнений. В качестве нулевой гипотезы использовалось утверждение, согласно которому факторы риска не влияли на развитие осложнений в послеоперационном периоде (табл. 4).



Установлена достоверная связь (р<0,05) между наличием интраабдоминальных осложнений и большим количеством бинарных и порядковых факторов риска: 9 из 12 немодифицируемых и 9 модифицируемых, которые составили основу для дальнейшего анализа. Путем пошагового исключения предикторов, значимость отношения правдоподобия которых превышала 0,05, выполнено формирование модели логистической регрессии (рис. 8).



В результате была получена модель логистической регрессии, включающая в себя 4 немодифицируемых предиктора (степень повреждения тонкой кишки согласно классификации AAST-OIS, общее состояние раненого согласно шкале ВПХ-СП, наличие распространенного перитонита с ССВР, срок оказания оперативного лечения более 13 часов) и 1 модифицируемый фактор риска (отсутствие/не- корректная назогастроинтестинальная интубация), учет которых позволяет осуществлять выбор рациональной хирургической тактики у пациента в каждом конкретном случае ОРТК и минимизировать риск развития послеоперационных осложнений.

На основании полученных данных разработан оригинальный алгоритм лечебной тактики у пациентов ОРТК (рис. 9), при помощи которого возможно определение рационального подхода в каждом конкретном клиническом случае путем пошагового учета степени повреждения тонкой кишки согласно шкале AAST-OIS, тяжести общего состояния по шкале ВПХ-СП, срока оказания квалифицированной хирургической помощи и развития распространенного перитонита с ССВР.

Обсуждение.

Согласно данным литературы, ОРТК занимают первое место в структуре повреждений органов живота и достигают 60 % [8, 9]. Полученные нами данные свидетельствуют, что у каждого второго раненого с проникающим ранением живота выявляется ОРТК (48,2 %), что коррелирует со сведениями других исследователей [5, 7]. Однако до настоящего времени в литературе недостаточно дискутируются преимущества и недостатки применения различных хирургических подходов в ВМО на этапах эвакуации при ОРТК, что объясняет отсутствие обоснованных показаний к их выбору и подтверждается высокой частотой развития тяжелых послеоперационных осложнений (24,5-42,2 %) и высокой летальности (6,8-53,3 %) [3, 7].

Представляется вполне оправданным применение тактики МХЛ на этапах эвакуации и оказания хирургической помощи в отличие от тактики ОХЛ, особенно в сложной медико-тактической обстановке у раненых с множественными сочетанными повреждениями на фоне травматической болезни [2]. К сожалению, в литературе представлены единичные сведения о тактике контроля повреждений при ОРТК на этапах оказания медицинской помощи, а технические аспекты хирургических вмешательств требуют уточнения [18, 22, 23]. Использование существующей шкалы расчета индекса ВПХ-ХТ для обоснования тактики ОХЛ и МХЛ при огнестрельных ранениях живота не всегда оправданно. Применение тактики МХЛ рекомендуется при индексе ВПХ-ХТ более 13 баллов. Однако наличие всего 1 фактора (распространенного перитонита в токсической фазе) из указанной шкалы, оцениваемого в 2 балла, диктует применение тактики ОХЛ, что представляется нецелесообразным. Поэтому необходимо специальное изучение и детализация критериев применения тактики ОХЛ и МХЛ в связи с развитием большего числа осложнений при их необоснованной реализации.

Нами установлено, что выполнять релапаротомию в ВМО V уровня по поводу возникших ин- траабдоминальных осложнений потребовалось у 4 из 29 раненых (13,7 %), которым квалифицированная хирургическая помощь в рамках тактики ОХЛ была оказана на предыдущем этапе при тяжелом и крайне тяжелом состоянии (по шкале ВПХ-СП). В то же время у 6 из 23 пациентов (26,1 %) группы МХЛ, которым произведено устранение лапаросто- мы на предыдущих этапах оказания медицинской помощи, потребовалось выполнение релапаротомии в клинике факультетской хирургии с целью устранения развившихся осложнений. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения тактики МХЛ с устранением лапаростомы в ВМО V уровня у раненых в тяжелом и крайне тяжелом состоянии (по шкале ВПХ-СП).

Неаргументированный выбор лечебной тактики обусловливает развитие жизнеугрожающих осложнений. Так, частота послеоперационного вторичного перитонита после необоснованного выбора ОХЛ или МХЛ по данным литературы достигает 39 % [24]. В нашем исследовании вторичный перитонит после хирургического лечения осложнял течение послеоперационного периода в два раза реже (у 18,3 % раненых). Несостоятельность интестинальных швов, по данным литературы, достигает 20 % [13]. В нашем исследовании этот показатель оказался ниже и составил 12,5 %. Острые перфоративные язвы среди исследуемого контингента встречались чаще (8,7 %), чем в работах других исследователей (3-5 %) [14].

Согласно зарубежным публикациям факторами риска послеоперационных осложнений и летальных исходов являются тяжесть полученной  травмы, количество поврежденных органов и наличие геморрагического шока [25]. В нашем исследовании подтверждена статистическая значимость данных показателей, однако построение модели логистической регрессии позволило детализировать, что тяжелое и крайне тяжелое состояние раненого, III-V степень повреждения тонкой кишки согласно шкале AAST-OIS, развитие распространенного перитонита с ССВР, время оказания хирургической помощи более 13 часов с момента ранения, а также отсутствие/неадекватная интестинальная декомпрессия значимо повышают риск послеоперационных осложнений и летальности (p<0,05). Сформированный на основании результатов статистического анализа алгоритм оказания хирургической помощи позволит повысить выживаемость данного контингента пострадавших и снизить риск развития жизнеугрожающих осложнений.

Экстраполяция полученных нами данных на пациентов изучаемых групп позволила установить абсолютные показания к применению тактики МХЛ у 75 % раненых, в том числе - 3,8 % с первичной энтеростомией (рис. 8).

Остальные 25 % раненых имели относительные показания к тактике контроля повреждений и могли быть прооперированы одноэтапно при ранениях с повреждением тонкой кишки I-II степени согласно классификации AAST-OIS и среднем общем состоянии пациента (по шкале ВПХ-СП), при отсутствии распространенного перитонита с ССВР, а также благоприятной медико-тактической обстановке. Частота осложнений IIIB степени у исследуемых в этой группе минимальна (3,8 %). Одноэтапные оперативные вмешательства у пациентов с повреждением тонкой кишки III-V степени даже при среднем общем состоянии и отсутствии распространенного перитонита с ССВР, требующие резекции пораженного сегмента с формированием тонкокишечного анастомоза, нецелесообразны ввиду наличия объективных технических сложностей в осуществлении назогастроинтестинальной интубации, а также высокого риска развития эвентрации внутренних органов (10,3 %) и развития острых язв тонкой кишки (6,9 %) в связи с развитием пареза кишечника и компартмент-синдрома. Представляется вполне обоснованной в таких случаях тактика МХЛ с выполнением обструктивной резекции тонкой кишки, а формирование тонкокишечного анастомоза по типу «бок-в-бок» с назогастроинтестинальной интубацией зондом Эббота и сохранением лапаро- стомы осуществить в ВМО III-IV уровней. Правильная декомпрессия ЖКТ зондом Эббота (первое дренирующее отверстие зонда должно располагаться в желудке в 45-47 см от резцов) исключает желудочную гипертензию и необходимость установки дополнительного зонда в желудок.



Первичное формирование тонкокишечного анастомоза в условиях МХЛ у пострадавших с III-V степенью повреждения тонкой кишки при крайне тяжелом общем состоянии и наличии распространенного перитонита с ССВР приводит к развитию его несостоятельности и летального исхода у каждого второго пострадавшего данной группы, что коррелирует с данными других исследователей [11, 26].

Программная ревизия брюшной полости в рамках тактики контроля повреждений с решением вопроса о целесообразности сохранения/устране- ния лапаростомы является обоснованным в ВМО V уровня. Развитие сепсиса у раненого и/или наличие признаков распространенного фибринозногнойного перитонита с ССВР является показанием к формированию временной энтеростомы на ранних этапах оказания хирургической помощи.

Таким образом, предложенная стратегия на основе учета основных достоверных критериев, влияющих на выбор лечебной тактики и объем хирургического вмешательства у пациентов ОРТК на этапах медицинской эвакуации, позволит минимизировать частоту осложнений и летальных исходов.

Выводы.

1. Основными послеоперационными осложнениями при лечении раненых в живот с повреждением тонкой кишки являются несостоятельность ушитых ран и сформированных анастомозов (12,5 %), а также развитие острых перфоративных язв тонкой кишки (8,7 %), приводящие к развитию летальных исходов у 3,6 % пострадавших.

2. Достоверными критериями, влияющими на выбор хирургической тактики на этапах оказания медицинской помощи у пострадавших с огнестрельными ранениями живота с повреждением тонкой кишки на фоне течения травматической болезни, являются: общее состояние раненых согласно шкале ВПХ-СП (p<0,001), степень тяжести повреждения тонкой кишки согласно классификации AAST-OIS (p=0,007), развитие распространенного перитонита с ССВР (p=0,012), поздние сроки (более 13 часов от ранения) оказания квалифицированной хирургической помощи (p=0,003) и соблюдение принципов интестинальной и интраабдоминальной декомпрессии при оказании хирургической помощи на этапах медицинской эвакуации (p<0,002).

3. Тяжелое и крайне тяжелое общее состояние раненых (по шкале ВПХ-СП) с повреждениями тонкой кишки III-V степени (по классификации AAST-OIS), сроках оказания хирургической помощи более 13 часов от момента ранения обусловливает целесообразность выполнять в ВМО II уровня обструктивную ее резекцию с декомпрессией приводящей части кишки зондом Эббота и лапаростомию.

4. Формирование тонкокишечных анастомозов по типу «бок-в-бок» с назогастроинтестинальной интубацией зондом Эббота и сохранением лапаро- стомы показано в ВМО III—IV уровня.

5. Программная ревизия брюшной полости в рамках тактики контроля повреждений с решением вопроса о целесообразности сохранения/
устранения лапаростомы является обоснованным в ВМО V уровня.

6.  Развитие сепсиса у раненого и/или наличие признаков распространенного фибринозно-гнойного перитонита с ССВР является показанием к формированию временной энтеростомы на ранних этапах оказания хирургической помощи.


ЛИТЕРАТУРА

1.      Smyth L., BendineMi C., Lee N. et al. WSES guidelines on blunt and penetrating bowel injury: diagnosis, investigations and treatment. World Journal of Emergency Surgery. 2022. Vol. 17, № 1. P. 13.

2.      Тришкин Д. В., Крюков Е. В., Алексеев Д. Е. и др. Военно-полевая хирургия. Национальное руководство / под ред. И. М. Самохвалова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2024. 1056 с.

3.      Матюхин В. В., Александров В. В., Маскин С. С. Сочетанная огнестрельная травма бедренной артерии и непроникающего ранения живота. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2022. № 11. С. 55-60.

4.       Belmont P. J. Jr, Goodman G. P., Zacchilli M. et al. Incidence and epidemiology of combat injuries sustained during “the surge” portion of operation Iraqi Freedom by a U.S. Army brigade combat team. The Journal of trauma. 2010. Vol. 68, № 1. P. 204-210

5.      Cardi M., Ibrahim K., Alizai S. W. et al. Injury patterns and causes of death in 953 patients with penetrating abdominal war wounds in a civilian independent non-governmental organization hospital in Lashkargah, Afghanistan. World Journal of Emergency Surgery. 2019. Vol. 14. P. 51.

6.      Диебел Л. Н. Желудок и тонкая кишка: пер. с англ. Травма. В 3-х т. Т. 2 / под ред. Д. В. Феличано и др. 6-е изд. М.: Бином, 2013. С. 843-858.

7.      Алисов П. Г., Самохвалов И. М., Носов А. М., Демченко К. Н. Огнестрельные ранения живота - хирургическая тактика при повреждениях тонкой кишки. Медицинская помощь при травмах мирного и военного времени. Новое в организации и технологиях: сборник тезисов третьего всероссийского конгресса с международным участием, Санкт-Петербург, 16-17 февраля 2018 г. СПб., 2018. С. 11-13.

8.      Hietbrink F., Smeeing D., Karhof S. et al. Outcome of trauma-related emergency laparotomies, in an era of far-reaching specialization. World Journal of Emergency Surgery. 2019. Vol. 14. P. 40.

9.      Siddharth B. R., Keerthi M. S. S., Naidu S. B., Venkanna M. Penetrating Injuries to the Abdomen: a Single Institutional Experience with Review of Literature. The Indian journal of surgery. 2017. Vol. 79, № 3. P. 196-200.

10.    Масляков В. В., Дадаев А. Я., Керимов А. З. и др. Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с огнестрельными  ранениями живота. Фундаментальные исследования. 2013. № 7-2. С.339-343.

11.      Ordonez C. A., Parra M. W., Caicedo Y. et al. Damage control surgical management of combined small and large bowel injuries in penetrating trauma: Are ostomies still pertinent? Colombia medica (Cali, Colombia). 2021. Vol. 52, № 2. P.

12.      Заривчацкий М. Ф., Шубина С. С., Тимшина Д. И. Клиника острых перфораций тощей и подвздошной кишки. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2020. Т. 102, № 4. С. 151-153.

13.      Afifi I., Abdelrahman H., El-Faramawy A. et al. The use of Indocyanine green fluorescent in patients with abdominal trauma for better intraoperative decision-making and less bowel anastomosis leak: case series. Journal of surgical case reports. 2021. Vol. 2021, № 6. P. 1-5.

14.      Гольбрайх В. А., Маскин С. С. , Бобырин А. В. и др. Острые перфоративные язвы тонкой кишки у больных с распространенным гнойным перитонитом. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. Т. 5, № 1. С. 51-53.

15.       Bozzay J. D., Walker P. F., Schechtman D. W. et al. Outcomes of Exploratory Laparotomy and Abdominal Infections among Combat Casualties. Journal of Surgical Research. 2021. Vol. 257. P. 285-293.

16.      Qasim H. E., Luai F. Z. Penetrating abdominal trauma index as predictive factor affecting mortality and morbidity in penetrating abdominal trauma. International Journal of Current Research. 2016. Vol. 8, № 07. P. 3415434160.

17.      Diaz J. J. Jr., Cullinane D. C., Dutton W. D. et al. The management of the open abdomen in trauma and emergency general surgery: part 1-damage control. The journal of trauma. 2010. Vol. 68, № 6. P. 14251438.

18.      Fries C. A., Penn-Barwell J., Tai N. R. et al. Management of intestinal injury in deployed UK hospitals. Journal of the Royal Army Medical Corps. 2011. Vol. 157, № 4. P. 370-373. \

19.      Injury scoring scale: А Resource for Trauma Care Professionals. The American Association for the Surgery of Trauma: site.

20.    Clavien P. A., Barkun J., de Oliveira M. L. et al. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Annals of Surgery. 2009. Vol. 250, № 2. P. 187-196

21.    Патент № 2828376 C1 Российская Федерация, МПК A61B 17/03, A61B 17/00, A61M 1/00. Способ прогнозирования течения перитонита при огнестрельных ранениях живота для обоснования показаний к вак-лапаростомии: № 2024100144: заявл. 09.01.2024 : опубл. 10.10.2024 / А. А. Сазонов, П. Н. Ромащенко, Н. А. Майстренко [и др.]; заявитель Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего образования «Военномедицинская академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

22.    Сазонов А. А., Ромащенко П. Н., Макаров И. А. и др. Дифференцированный подход к вакуум-ассистированной лапаро- стомии при огнестрельных ранениях живота. Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 2023. Т 182, № 6. С. 11-18.

23.    Ромащенко П. Н., Сазонов А. А., Майстренко Н. А. и др. Применение вакуум-инстилляционной лапаростомии в лечении пострадавшего с огнестрельным ранением живота. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2023. Т. 182, № 6. С. 50-54.

24.    Насиров М. И., Мурсалов В. Р Причины возникновения послеоперационного перитонита у пострадавших с огнестрельными ранениями живота. Клиническая хирургия. 2010. № 9. С. 27-30.

25.    Iflazoglu N., Ureyen O., Oner O.Z. et al. Complications and risk factors for mortality in penetrating abdominal firearm injuries: analysis of 120 cases. I nternational journal of clinical and experimental medicine. 2015. Vol. 8, № 4. P. 6154-6162.

26.    Ярощук С. А., Баранов А. И., Короткевич А. Г. и др. Обструктивная резекция кишки в лечении травматических повреждений кишечника в условиях перитонита. Сибирское медицинское обозрение. 2022. № 5. С. 42-49.

Информация об авторах:

Ромащенко Павел Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, начальник кафедры и клиники факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова, Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия)

Сазонов Алексей Андреевич, доктор медицинских наук, заместитель начальника кафедры и клиники факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова, Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия)

Алиев Арсен Камильевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры и клиники факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова, Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия)

Алиев Рустам Камильевич, адъюнкт кафедры факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова, Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия)

Макаров Иван Александрович, адъюнкт кафедры факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова, Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия)

Кырнышев Александр Игоревич, курсант факультета подготовки врачей для Воздушно-космических сил, Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия)

Майстренко Николай Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, профессор кафедры и клиники факультетской хирургии им. С. П. Фёдорова, Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия)