21.05.2026

Монопортальная эндоскопическая хирургия огнестрельных слепых ранений таза

В статье приведено описание монопортальной эндоскопической техники хирургической обработки огнестрельных слепых ранений таза

Введение. 

Частота огнестрельных ранений таза (ОРТ) в мирное и военное время составляет 1,9–10 % [1–5]. Удаление инородных тел (ИТ) при подобных ранениях нередко достигается применением травматичных доступов, что составляет дополнительные риски периоперационных осложнений [6]. В литературе встречаются публикации, в которых авторами оценивается эффективность эндоскопической хирургии при огнестрельных ранениях головы, позвоночника, крупных суставов [7, 8]. 

Цель исследования – продемонстрировать возможности и оценить результаты применения монопортальной эндоскопической хирургии при слепых огнестрельных ранениях таза.

В настоящей работе оценены возможности и целесообразность применения монопортальной эндоскопической методики санации огнестрельной раны таза с удалением ИТ глубинной локализации. Основным условием применения данной методики являлось отсутствие повреждения внутренних органов таза, кровеносных сосудов, сохранная стабильность тазового кольца. 

Методы и материалы. 

Характеристика пациентов. 

В исследование включены 16 мужчин в возрасте от 21 до 54 лет (Ме=32) с огнестрельными слепыми пулевыми и осколочными ранениями таза без повреждения органов и крупных сосудов, оперированных в клинике нейрохирургии ВМедА в 2022–2023 гг. с применением эндоскопической монопортальной техники. Всего удалено 19 ранящих снарядов. 

В табл. 1 приведена характеристика пациентов при госпитализации. Хирургическая техника. Планирование оперативного доступа осуществляли по данным многоплоскостных КТ-реконструкций таза путем виртуального совмещения точки доступа на поверхности тела и ранящего снаряда. Все операции проводились методикой чрескожной монопортальной эндоскопической хирургии через рабочий канал эндоскопа. 

Оперативные доступы. 

Трансвульнарный доступ осуществляли при прямолинейной траектории раневого канала до заживления входного отверстия раны [9]. Таким способом было удалено 78,9 % (15/19) ранящих снарядов. 

Трансвульнарный доступ обеспечивал наиболее безопасный подход к ИТ, осуществленный самим осколком или пулей. В 2 случаях доступ применен после заживления раны (пациенты № 5, № 14). Средняя длина раневого канала составила 12,5 см (8,4; 15,8). 

Проекционный доступ выбирали в случаях первичной или вторичной девиации раневого канала и возможности менее травматичного и безопасного подхода к ИТ вне проекции огнестрельной раны. 

Наиболее безопасную ось операционного действия определяли по КТ – исходя из положения ИТ относительно сосудов, нервов и внутренних органов. Средняя длина огнестрельной раны, при которой был выбран проекционный доступ, составила 24,6 см (15; 29,1). 

Интраоперационная навигация. 

В 10 случаях (52,6 %) применяли интраоперационный конуснолучевой томограф (O-arm), совмещенный с навигационной системой. КТ-навигация обеспечивала прецизионное проведение навигируемого инструмента и эндоскопа к ИТ по запланированной траектории. Данный способ навигации был исчерпывающим при локализации ИТ в костных структурах таза. В случаях расположения ранящего снаряда в мягких тканях и риске его смещения в процессе хирургических манипуляций КТ-навигация дополнялась полипроекционной рентгенографией и рентгеноскопией (C-arm). 63,2 % (12/19) инородных тел таза были удалены с использованием исключительно рентгенографии и рентгеноскопии. УЗИ-навигацию дополнительно применяли для оценки прохождения нервов и сосудов в проекции хирургического доступа (пациент № 6). Нейрофизиологический мониторинг при вмешательстве в области локализации нервов был использован в двух случаях. 

Поиск и удаление ранящего снаряда. В зависимости от применяемого доступа тупоконечный проводник или иглу подводили к ИТ через входное отверстие раны или отдельный разрез длиной около 1 см под контролем навигации или рентгеновского наведения. Через установленный рабочий порт диаметром 7,5–10 мм в рану вводили эндоскоп. В условиях непрерывной ирригации физиологическим раствором хлорида натрия проводили эндоскопическую ревизию дистального конца огнестрельной раны. Эндоскопическое обнаружение ранящего снаряда иногда требовало определенного времени. Облегчало задачу обнаружение желтого коагуляционного некроза мягких  тканей, окружающих ранящий снаряд (рис. 1).

Некрэктомия и мобилизация ИТ из окружающихтканей позволяли удалить ранящий снаряд. При больших размерах ИТ их удаляли вместе с эндоскопом и рабочим портом.

Текущий и окончательный гемостаз осуществляли путем применения электрокоагуляции, непрерывной ирригации, гемостатических губок, контроля артериального давления, внутривенного введения антифибринолитиков. Во всех случаях кровопотеря была минимальной. Санация и дренирование раны. Под эндоскопическим контролем удаляли участки некроза, свертки крови, рентген-позитивные и рентген-негативные ИТ. Санация раны обеспечивалась непрерывной ирригацией физиологическим раствором хлорида натрия с 1 % р-ром диоксидина в объемном соотношении 25:1. При необходимости выполнялось дренирование раны. 

Результаты. 

Результаты эндоскопических операций.Данные о проведенных эндоскопических вмешательствах представлены в табл. 2. 

Большая часть пациентов оперирована в раннем периоде после ранения. Пациенту № 5 принято решение удалить осколок в отдаленном периоде в связи развитием болевой дисфункции крестцовоподвздошного сочленения (КПС). Пациент № 14 оперирован по поводу болевой невропатии правого запирательного нерва с парезом приведения правого бедра до 3 баллов. Среднее время операции составило 101 (40; 170) мин. Конверсия потребовалась у пациента № 11 в связи с невозможностью мобилизовать инородное тело из крыла левой подвздошной кости. 

Медиана длительности послеоперационной антибиотикотерапии составила 6 (0; 22) дней. Длительность и выбор антибиотикотерапии определялись тяжестью и осложнениями сочетанных ранений. Раны зажили первичным или вторичным натяжением в течение 8,4 (5; 16) дней у всех пациентов. Инфекционных осложнений не отмечалось. У 4 из 5 пациентов с травматической невропатией  отмечен регресс симптомов в течение 7–27 дней после операции. 

Клинический случай № 1. Раненый № 1, 23 лет, доставлен в клинику на 5-е сутки после огнестрельного пулевого ранения в левую ягодичную область с жалобами на боль в левой ноге. В первые сутки после ранения выполнена первичная хирургическая обработка раны в области входного отверстия. При неврологическом осмотре выявлена болевая невропатия S1 слева. По результатам КТ диагностировано слепое ОРТ с локализацией пули в теле S1 позвонка (рис. 2).

03.03.2022 г. выполнена операция – эндоскопическая санация огнестрельной раны с удалением пули из S1 позвонка трансвульнарным доступом. Ход операции. В крыло правой подвздошной кости установлена навигационная рамка (рис. 3, a). Под интраоперационной КТ-навигацией по раневому каналу через огнестрельный перелом левой подвздошной кости и крестца установлен проводник (рис. 3, б). При помощи корончатых фрез (Joimax®) диаметр раневого канала увеличен до 8 мм (рис. 3, в, г). Проводник удален, в рабочий порт установлен эндоскоп. Под эндоскопическим контролем в жидкой среде физиологического раствора хлорида натрия визуализировано ИТ (пуля). ИТ мобилизовано, захвачено щипцами и удалено (рис. 3, д, е). Мелкие фрагменты оболочки пули удалены из раневого канала. Огнестрельная рана  дренирована через рабочий порт. Дренаж промыт и удален в первые сутки. Пациент активизирован на 2-й день после операции. На 16-е сутки после операции развился транзиторный нейропатический болевой синдром в S1 дерматоме, регрессировавший в течение 3 месяцев на фоне консервативного лечения. Вероятными причинами радикулопатии явились ушиб и/или манипуляционная компрессия корешка, контактное воздействие неудаленного костного отломка в крестцовом канале (рис. 4)

Клинический случай № 2. Пациент № 6, 30 лет, доставлен в клинику на 8-е сутки после огнестрельного пулевого ранения правой нижней конечности с жалобами на интенсивную боль по передней поверхности бедра – выше зоны входного отверстия (невропатия бедренного нерва). Диагностировано пулевое ранение правого бедра, ИТ (пуля) мягких тканей таза (рис. 5). 05.05.2022 г. выполнена операция – эндоскопическое удаление ИТ (пули) мягких тканей таза проекционным доступом. 

Ход операции. 

Пациенту выполнено УЗИ нервов правой паховой области (рис. 6, а, б). В крыло левой подвздошной кости установлена навигационная рамка (рис. 6, в). Выполнена интраоперационная КТ (O-arm). Под КТ-навигацией через разрез (1 см) в правой паховой области по мышечной лакуне установлен навигируемый проводник в дистальную часть раневого канала к ИТ (рис. 6, г). По проводнику установлен рабочий порт, жестко фиксированный к операционному столу (рис. 6, д). Проводник удален, введен эндоскоп. Под видеоэндоскопическим контролем в условиях ирригации удалены некротические ткани вокруг пули, которая мобилизована и перемещена соосно тубусу эндоскопа (рис. 6, е, ж) и удалена (рис. 6, з). Рана санирована и ушита узловым швом. 

Пациент активизирован через сутки. Послеоперационная и огнестрельная раны правого бедра зажили на 5-е и 18-е сутки соответственно. В течение месяца регрессировали явления невропатии правого бедренного нерва. 

Классификация огнестрельных ранений таза. Для определения показаний к эндоскопическому удалению ИТ таза нами предложена КТ классификация («АВС»). По аксиальным КТ срезам предлагается разделение области таза на три зоны: 

1) «А» (от англ.: Around) – мягкие ткани вокруг тазового кольца; 

2) «B» (от англ.: Bone) – костно-суставная часть таза и тазовое кольцо; 

3) «С» (от англ.: Cavity) – полость таза. 

Дальнейшая номенклатура предполагает выделение зон «А1», «В1», «С1», – расположение ранящего снаряда вне крупных сосудов, нервов, органов таза и суставов; «А2», «С2» в непосредственной близости сосудов, нервов и органов таза; «В2» – инородное тело в лобковом симфизе, тазобедренном или крестцово-подвздошном суставах; «А3», «С3» – в проекции крупных сосудов, нервов и органов таза; В3 – крестцовом канале (рис. 7). Практическое значение данной классификации состоит в относительно безопасном применении монопортальной эндоскопической хирургии при удалении инородных тел, локализующихся в зонах «А1», «А2», «B1», «В2», «B3», «C1», «C2». При локализации инородных тел в зонах «А3», «С3» использование данной методики несет большой риск интраоперационных осложнений. 

Обсуждение.

 Удаление ИТ таза является серьезной проблемой, во многом связанной со сложной хирургической анатомией оперативного доступа. При отсутствии должного клинического обоснования данные операции многими специалистами расцениваются как нецелесообразные [10, 11]. R. N. Smith et al. (2022) провели опрос 427 хирургов – членов Eastern Association for the Surgery of Trauma, касаемый проблемы оставшихся в организме раненого ИТ после ПХО. Только 14,5 % (62 хирурга) оказались сторонниками обязательного удаления ранящих снарядов [12]. Применение эндоскопической монопортальной техники санации огнестрельных ран с извлечением ИТ было описано при оказании помощи пациентам с огнестрельными черепно-мозговыми ранениями и ранениями позвоночника [7, 8, 9, 13]. Это создало определенные предпосылки для применения таких технологий при ОРТ. Минимально инвазивный принцип открывает новые возможности для хирургической обработки ОРТ с глубинной локализацией ИТ.

Учитывая сведения из мировой литературы и собственный опыт обработки ОРТ, мы выделяем следующие условия и показания к удалению ИТ в случае их недоступности при ПХО. 

Благоприятными условиями являются: 

1) размер ИТ, не превышающий 10 мм по одной из его осей (ограничения в размерах официнальных портов для эндоскопа);

2) незажившая огнестрельная рана; 

3) совпадение наиболее протяженной оси ИТ с осью раневого канала. 

Неблагоприятные условия (при которых возрастает сложность выполнения эндоскопической операции, повышаются риски осложнений и конверсии): 

1) размер ИТ по любой из осей более 10 мм;

2) округлая форма ИТ (сложная для захвата инструментом); 

3) перпендикулярное положение наиболее протяженной оси ИТ к оси раневого канала; 

4) зажившая огнестрельная рана; 

5) необходимость использования проекционного эндоскопического доступа. 

Показания: 

1) болевой синдром, дискомфорт при движениях, пальпации [14, 15]; 

2) контакт с крупным сосудом, нервом, полым органом; 

3) интоксикация свинцом – при пулевом ранении [10, 16, 17].  

Противопоказания: признаки повреждения крупных сосудов, внутренних органов, тазового кольца, требующие ПХО и прочих операций! 

Если ИТ после ПХО остается в организме раненого, вновь могут быть рассмотрены показания к его удалению. 

Наличие ИТ в проекции нервных стволов не является противопоказанием к его эндоскопическому удалению. Эндоскопическое вмешательство в этом случае может быть выполнено первым этапом, направленным на удаление ИТ и диагностики типа повреждения нерва. Кроме того, после удаления единственного металлического ИТ из таза расширяются возможности для диагностики травматической невропатии (ЭНМГ, МРТ). 

Из приведенных выше условий и показаний следует, что при наличии благоприятных условий для операции эндоскопический способ может быть применим при бессимптомных ИТ. 

Для выполнения эндоскопической санации ОРТ хирурги должны иметь достаточный опыт чрескожной монопортальной эндоскопии, применяемой в основном в хирургии позвоночника [7, 9]. Благодаря этому данные операции проводили без участия смежных специалистов. 

Цель описанной эндоскопической операции при слепых ОРТ состоит в хирургической санации (вульнероскопии), удалении ИТ, в том числе рентген-негативных, некрэктомии. Как при любой монопортальной эндоскопической хирургии, выбор правильного доступа к патологическому очагу является залогом успешной операции с минимальными рисками интраоперационных осложнений [18]. Выбор трансвульнарного доступа трактован уже существующим повреждением ранящим снарядом всех тканей, формирующих раневой канал, что значительно снижает вероятность дополнительной травматизации тканей. При заживлении раневого канала операционный доступ для извлечения ранящего снаряда следует выбирать с оценкой локализации, синтопии и склелетотопии инородного тела, избрав наиболее короткий и безопасный путь, с применением КТ- или рентген-навигации, УЗИ [19]. При наличии на траектории доступа или рядом с ИТ нервных стволов рекомендовано применение нейрофизиологического мониторинга [20]. Для сохранения стабильного положения порта и эндоскопа мы рекомендуем жесткую фиксацию рабочего порта к операционному столу. При несоответствии размеров инородного тела просвету рабочего порта захват и извлечение инородного тела может быть особенно затруднительным, ввиду чего ИТ извлекалось вместе с портом. Другим решением данной проблемы может стать изготовление портов большего диаметра. Монопортальная эндоскопическая методика, вероятно, способствует снижению рисков инфекционных осложнений за счет минимальной травматичности, удалению ИТ и непрерывной ирригации физиологическим раствором хлорида натрия с 1 % раствором Диоксидина [21]. Несмотря на результаты экспериментальных исследований, свидетельствующих о том, что ирригация огнестрельной раны в объеме до 750 мл физиологического раствора не приводит к эффективному очищению огнестрельной раны [22, 23], объем раствора в наших наблюдениях был значительно большим – в среднем 3260 мл. Стоит отметить, что кроме гемостаза и санации раневого канала ирригация способствует улучшению визуализации эндоскопической картины. Ограничениями настоящего исследования являются малая выборка и отсутствие группы сравнения (с неизвлеченными ИТ). 

Заключение. 

Эндоскопическая хирургия слепых ОРТ сулит определенные перспективы улучшения полноты и качества оказываемой медицинской помощи раненым. Срочность выполнения таких операций – плановая, до заживления входного отверстия раны. Подобные операции должны выполняться специалистами, имеющими достаточный опыт чрескожной монопортальной эндоскопической хирургии. 

Литература

1. Илатовский А. В., Апчел В. Я. Cтруктура и характер ранений и травм таза мирного и военного времени. Вестник Российской Военномедицинской академии. 2007. № 2. С. 19–22. 

2. Масляков В. В., Салов И. А., Сидельников С. А. и др. Характеристика видов первой помощи при ранениях малого таза у женщин, полученных в условиях локального военного конфликта. Журнал им. Н. В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2023. Т. 12, № 4. С. 601–606. 

3. Илатовский А. В., Игонина Н. А. Структура и характер ранений и травм таза у пострадавших при чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени. Медлайн.Ру (Medline.Ru), Травматология. 2007. Т. 8, № 3. С. 97–103. 

4. Erdman M. K., Munger A. M., Brown M. et al. Injury and treatment patterns of ballistic pelvic fractures by anatomic location. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology. 2021. Vol. 31. P. 111–119. 

5. Schoenfeld A. J., Dunn J. C., Belmont P. J. Pelvic, spinal and extremity wounds among combat-specific personnel serving in Iraq and Afghanistan (2003–2011): a new paradigm in military musculoskeletal medicine. Injury. 2013. Vol. 44, № 12. P. 1866–1870. 

6. Baum G. R., Baum J. T., Hayward D., MacKay B. J. Gunshot wounds: Ballistics, pathology, and treatment recommendations, with a focus on retained bullets. Orthopedic research and reviews. 2022. Vol. 14. P. 293–317. 

7. Kravtsov M. N., Manukovsky V. A., Bulyshchenko G. G. et al. Case report: full-endoscopic surgery for bullet wounds of the spine: a report of three cases. Frontiers in Surgery. 2022. Vol. 9. P. 873365. 

8. Aydoseli A., Unal T. C., Aras Y. et al. Endoscopic removal of a bullet that migrated to the third ventricle causing hydrocephalus. World neurosurgery. 2017. Vol. 105, № 1038. P. e11–1038.e16. 

9. Кравцов М. Н., Свистов Д. В., Лапин В. И. и др. Способ эндоскопической хирургической обработки огнестрельных слепых ранений (патент на изобретение №2813954). Изобретения. Полезные модели. Офиц. бюл. М. : ФИПС, 2023. № 8. 

10. Riehl J. T., Sassoon A., Connolly K. et al. Retained bullet removal in civilian pelvis and extremity gunshot injuries: a systematic review. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2013. Vol. 471, № 12. P. 3956 – 3960.

11. Watters J., Anglen J. O., Mullis B. H. The role of debridement in lowvelocity civilian gunshot injuries resulting in pelvis fractures: a retrospective review of acute infection and inpatient mortality. Journal of orthopaedic trauma. 2011. Vol. 25, № 3. P. 150–155. 

12. Smith R. N., Tracy B. M., Smith S. et al. Retained bullets after firearm injury: a survey on surgeon practice patterns. J Interpers Violence. 2022. Vol. 37, № 1–2. NP306 – NP326. 

13. Karaeminogullari O., Ozer O. Percutaneous transforaminal endoscopic removal of spinal shrapnel. World Neurosurgery. 2020. Vol. 142. P. 179– 183. 

14. Dehne L. M., Foertsch M. J., Droege C. A. et al. Antibiotic Duration Following Abdominal Gunshot Injuries With Associated Pelvis or Spine Involvement: A 20-Year Single-Center Experience. Journal of Surgical Research. 2023. Vol. 291. P. 97–104. 

15. Miller A. N., Carroll E. A., Pilson H. T. P. Transabdominal gunshot wounds of the hip and pelvis. JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2013. Vol. 21, № 5. P. 286–292. 

16. Carija R., Busic Z., Bradaric N. et al. Surgical removal of metallic foreign body (shrapnel) from the lumbosacral spine and the treatment of chronic osteomyelitis: a case report. The West Indian Medical Journal. 2014. Vol. 63, № 4. P. 373–375. 

17. Apte A., Bradford K., Dente C., Smith R. N. Lead toxicity from retained bullet fragments: a systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2019. Vol. 87, № 3. P. 707–716. https:// doi.org/10.1097/TA.0000000000002287. 

18. Lokhande P. V. Full endoscopic spine surgery. Journal of Orthopaedics. 2023. Vol. 40. P. 74–82.

19. Li P., Guan H., Song J., Huang D. Removal of Foreign Body Aided with Various Navigation Modalities-A Case Report and Literature Review. J Dent Rep. 2020. Vol. 1, № 1. P. 1–8. 

20. Kamble N., Shukla D., Bhat D. Peripheral nerve injuries: Electrophysiology for the neurosurgeon. Neurology India. 2019. Vol. 67, № 6. P. 1419– 1422

21. Zileli M., Karakoç H. C., Bölük M. S. Pros and Cons of Minimally Invasive Spine Surgery. Advances and Technical Standards in Neurosurgery. 2024. Vol. 50. P. 277–293. 

22. Lindeman K. G., Colen A. J., Molinari A., Ablove R. H. Clean Shot: Bacterial Contamination After Positive Pressure Irrigation of Low-Velocity Gunshot Wounds. Journal of Orthopaedic Trauma. 2022. Vol. 36, № 11. P. 545–549.

23. Colen A. J., Boyd S. K., Nielsen R. C. et al. The limited effectiveness of bedside positive pressure irrigation on pistol projectile wound contaminant: A biomechanics study. Trauma. 2022. Vol. 24, № 3. P. 237–242. 

Информация об авторах: 

Кравцов Максим Николаевич, доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры нейрохирургии, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия)

Мирзаметов Саидмирзе Джамирзоевич, кандидат медицинских наук, начальник нейрохирургического отделения клиники нейрохирургии, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия)

Свистов Дмитрий Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент, начальник кафедры нейрохирургии, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия)

Теги: ранения таза
234567 Начало активности (дата): 21.05.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  огнестрельные слепые ранения, ранения таза, полностью эндоскопическая хирургия, монопортальная эндоскопия, вульнероскопия, классификация
12354567899