29.05.2026

Клиническое наблюдение пострадавшего с открытым оскольчатым III B (Gustilo – Anderson) переломом костей левого предплечья и обширной отслойкой кожи левого плеча, предплечья и кисти

Проведена оценка состояния левой верхней конечности визуальным осмотром и дополнительными методами исследования (рентгенография, УЗИ мягких тканей и УЗДГ сосудов)

Введение. 

Попадание конечностей в станки часто сопровождается тяжелыми повреждениями. 

Травматическая отслойка кожи в сочетании с тяжелыми костными повреждениями является следствием воздействия травм высокой энергии. 

Открытые переломы предплечья Gustilo – Anderson IIIB – это травмы с большими повреждениями костей и мягких тканей. Лечение таких переломов затруднено из-за частых осложнений, таких как инфекции, проблемы с восстановлением костей, что нередко приводит к ампутации. 

Клиническое наблюдение. 

Пациент Н., 76 лет, поступил в противошоковую палату СПб ГБУЗ «Мариинская больница» 21 ноября 2023 г. Из анамнеза известно, что пациент получил производственную травму – затягивание руки в дробильный станок (рис. 1). На момент поступления тяжесть состояния обусловлена полученной травмой, кровопотерей на догоспитальном этапе, болевым синдромом. Осмотрен мультидисциплинарной бригадой, проведена оценка состояния конечности визуально и дополнительными методами исследования (рентгенография, УЗИ мягких тканей и УЗГД сосудов). Имелся обширный дефект кожи и подкожной клетчатки (с утратой части кожи – циркулярно от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти, по тыльной поверхности и дистальной ладонной складки, что составляет около 70 % поверхности левой верхней конечности (около 7 % поверхности тела). В рану выступают проксимальные отломки костей предплечья. Повреждены фасции сгибателей и, частично, мышцы сгибатели-кисти. Фасции над сосудисто-нервными пучками без повреждений. 

Признаков артериального и активного венозного кровотечения из раневой поверхности не определялось, отмечалось диффузное кровотечение по всей поверхности раны. По задней поверхности верхней конечности выше и ниже локтевого сустава кожа сохранена, но осаднена. Активные качательные движения отсутствуют во всех пальцах кисти. По передне-наружной поверхности левого плеча, в нижней трети линейная косо-поперечная рана (8,0×4,0×2,0 см). Дно раны представлено подкожной жировой клетчаткой и неповрежденной подкожной фасцией плеча. 

Отслойка кожи распространяется до верхней трети плеча. Отмечался дефект мягких тканей ногтевой фаланги 1 пальца левой кисти: ногтевая пластинка 1 пальца утрачена, в ране ногтевая фаланга 1 пальца с множественными мелкими костными отломками. Края раны неровные, осадненные. При этом отмечена анатомическая сохранность футляров сосудисто-нервных пучков по ходу лучевого, локтевого и срединного нервов. По ходу вышеуказанных нервов повреждений не обнаружено. Принято решение от интраоперационной ревизии нервных структур на данном этапе лечения воздержаться. По данным УЗДГ артериального русла в нижней трети предплечья и кисти: «В зоне кисти, а также в дистальном отделе предплечья кровоток по лучевой и локтевой артериями сохранен, магистрального типа, показатели ЛСК на нижней границе возрастной нормы. Кровоток по артериальной дуге кисти сохранен, резко снижен»; определен высокий риск ухудшения кровоснабжения дистальных отделов конечности. 

Диагноз: открытый оскольчатый IIIВ типа (Gustilo – Anderson) [1] перелом дистальных метаэпифизов левого предплечья. Разможжение ногтевой фаланги 1 пальца левой кисти. Отслойка кожи от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Шок 1. (ISS 9 баллов).

Учитывая полученные данные, принято решение о выполнении больному этапного хирургического лечения. Первый этап включал в себя туалет ран мягких тканей, некроэктомию нежизнеспособных тканей с удалением и консервацией отслоенного кожного лоскута. Далее была выполнена фиксация костных отломков оскольчатого перелома спицами Киршнера и аппаратом наружной фиксации (АНФ) (рис. 2, 3). Операция закончена повторным УЗДС сосудов левой верхней конечности – кровоток в артериях и венах сохранен. Наложена повязка с мазью левомеколь и раствором бетадина. Последующие этапы планировались в следующем объеме: туалет раны, некрэктомия при необходимости и закрытие раневого дефекта по Красовитову. 

При выполнении первого этапа лечения был иссечен и консервирован отслоенный кожный лоскут. Иссеченная кожа была обработана раствором антисептика, иссечена подкожная клетчатка, кожа погружена в раствор кустодиола и помещена в холодильник при температуре +4 °C. Суммарная зона повреждения с учетом отслойки кожи составила около 7 6 % общей площади кожи левой верхней конечности. После окончания первого этапа хирургического лечения продолжена интенсивная терапия в условиях ОРИТ. Проводились лечение, направленное на коррекцию витальных функций, анемии и лабораторных показателей, мероприятия общего ухода, динамическое наблюдение. 

Второй этап хирургического лечения выполнен на следующие сутки. Выполнен туалет раны, обработка АНФ. Раневая поверхность умеренно кровоточит. Иссечены участки некротизированных тканей. На отдельном столике выполнено расщепление кожных лоскутов и их обработка по Красовитову. Последовательно выполнено закрытие раны на предплечье по передней и задней поверхности до уровня нижней трети плеча. Натяжение лоскутов умеренное. Учитывая наличие установленного АНФ и необходимости проведения обработки его элементов, от постановки NPWT-системы решено воздержаться, принято решение о наложении повязки с раствором водного хлоргексидина биглюконата 0,05 % и левомеколем. 

От закрытия части раны на плече решено воздержаться ввиду недостаточности площади кожного лоскута и неудовлетворительного состояния раневой поверхности (рис. 4).

Третий этап хирургического лечения выполнен на 15-е сутки после травмы. Выполнена свободная аутодермопластика раны плеча перфорированным аутотрансплантатом. В условиях операционной дерматомом выполнен забор трех кожных лоскутов с левого бедра размером 10×4 см и толщиной 6 мм каждый. На донорские раны наложена повязка с перекисью водорода. После обработки гранулирующей раны в области нижней трети левого плеча грануляции освежены тупым способом, обработаны перекисью водорода. Уложены кожные лоскуты, местами перфорированы и растянуты.  

Наложена давящая повязка с водным раствором хлоргексидина. На 28-е сутки пострадавший выписан из стационара в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения в амбулаторных условиях. 

На момент выписки – левая верхняя конечность в аппарате внешней фиксации, металлоконструкция стабильна, отделяемого в местах стояния спиц нет. Пальцы без отечности, теплые, розовые, движения в пальцах сохранены, капиллярная проба положительная. Лоскуты розовые, без признаков воспаления с признаками эпителизации, приживление лоскутов 98 % (рис. 5). Сосудисто-неврологических нарушений в конечности нет. На левом бедре донорская зона без воспалительных изменений. Через 12 недель от момента получения травмы пациент повторно госпитализирован в СПБ ГБУЗ «Мариинская больница» на отделение травматологии и ортопедии для снятия аппарата внешней фиксации, контрольного осмотра и оценки результатов лечения. Отмечается полное заживление раны после проведенной аутодермопластики. Места стояния спиц без признаков воспаления.

Аппарат снят, выполнена контрольная рентгенография, переломы лучевой и локтевой костей консолидированы (рис. 6). 

Активные движения в левом локтевом и лучезапястном суставе незначительно ограничены. 

Неврологических и сосудистых расстройств в левой верхней конечности не выявлено. Ближайший результат проведенного лечения расценен как хороший (рис. 7). Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендацией по дальнейшим реабилитационные мероприятиям, направленных на улучшение функции суставов кисти. 

Обсуждение. 

Общая оценка степени повреждения мягких тканей и костных структур играет важную роль в выборе методов лечения. Повреждения мягких тканей могут варьироваться от незначительного прокола кожи костным фрагментом до значительного нарушения целостности кожного покрова, мышц и фасций, а также нейро-сосудистых структур при высокоэнергетических травмах [2]. Обширная отслойка или отрыв кожи – серьезная хирургическая проблема, которая характеризуется отделением кожи и подкожной клетчатки от мышц и фасций за счет травмы [3]. 

Согласно зарубежным источникам, отслойка кожи при травмах встречаются довольно часто. Основные места, где чаще всего происходят обширные отслойки – нижние конечности, туловище и голова [4, 5]. 

При отслойке отсутствие кровоснабжения приводит к полному или частичному некрозу тканей [6, 7]. Некорректное лечение таких ран может способствовать развитию инфекционных осложнений, в частности некротического дерматоцелюллита и фасциомиозита, ухудшению состояния пострадавшего вплоть до наступления летального исхода [5]. 

Результаты лечения зависят от многих факторов: местоположение, размер и глубина повреждений, наличие травматических повреждений других частей тела, сопутствующих заболеваний, возраста пострадавшего, а также от выбранной тактики хирургического лечения, медикаментозной терапии. Важным аспектом при таких травмах является способ фиксации конечности [8]. Основным показанием для проведения кожной пластики являются раны, которые самостоятельно не заживут. Для успешного применения кожного трансплантата необходимо иметь подготовленное раневое ложе, покрытое грануляционной тканью. Возможна и ранняя пересадка кожи в сроки 1–3 суток после забора отслоенной кожи при отсутствии некрозов [4, 7].  

Для закрытия дефектов с обнаженной костью или имплантатами требуется использование лоскутов с собственным кровоснабжением, поскольку без сосудов кость или имплантаты не смогут обеспечить питание для пластики. Длительное оставление кости или имплантатов обнаженными неизбежно приведет к риску инфицирования и последующим осложнениям [2]. 

Заключение.

 При открытом оскольчатом IIIВ типа (Gustilo – Anderson) переломе костей левого предплечья с массивной отслойкой кожи этапное хирургическое лечение, включающее иссечение отслоенной кожи с ее обработкой и консервацией, раннее закрытие раневого дефекта по Красовитову позволяет избежать развития инфекционных осложнений, остеонекроза и достигнуть хороших косметических и функциональных результатов. Конфликт интересов Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов. 

Литература 

1. Gustilo R. B., Anderson S. I. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976. Vol. 58-A. P. 453–458. 

2. Черняев С. Н., Неверов В. А., Кравцов А. Н. и др. Лечение открытых диафизарных переломов костей предплечья. Политравма. 2024. № 2. С. 26‒32. 

3. Микусев И.Е., Микусев Г. И., Хабибуллин Р. Ф. Травматическая отслойка кожи: вопросы диагностики и лечения. Практическая медицина. 2013. Т. 2, № 1‒2 (69). С. 104–107.

4. Локтионов П. В., Гудзь Ю. В. Опыт лечения ран нижних конечностей с обширной травматической отслойкой кожи и подкожной клетчатки. Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2015. № 1. С. 22–28. 

5. Hakim S., Ahmed K., El-Menyar A. et al. Patterns and management of degloving injuries: a single national level 1 trauma center experience. World Journal of Emergency Surgery. 2016. Vol. 11. P. 35. 

6. Коростелев М. Ю., Шихалева Н. Г. Современное состояние проблемы лечения пациентов с обширными отслойками покровных мягких тканей (обзор литературы). Гений ортопедии. 2017. Т. 23. № 1. С. 88‒94.

 7. Бордаков В.Н., Елин И.А., Бордаков П.В. и др. Травматическая отслойка мягких тканей: диагностика и лечебная тактика. Военная медицина. 2015. № 4. С. 116‒119. 

8. El-Menyar A., Consunji R., Asim M. et al. Underutilization of occupant restraint systems in motor vehicle injury crashes: a quantitative analysis from qatar. Traffic In. Prev. 2016. Vol. 17, № 3. P. 284‒291.  

Информация об авторах: 

Климов Алексей Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (Санкт-Петербург, Россия), врач-хирург 5 хирургического отделения, Городская Мариинская больница (Санкт-Петербург, Россия)

Аванесян Рубен Гарриевич, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (Санкт-Петербург, Россия), врач-хирург 4 хирургического отделения, Городская Мариинская больница (Санкт-Петербург, Россия)

Черняев Сергей Николаевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (Санкт-Петербург, Россия), заведующий отделением травматологии и ортопедии, Городская Мариинская больница (Санкт- Петербург, Россия); 

Шинкаренко Дмитрий Васильевич, ассистент кафедры экстремальной медицины, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (Санкт-Петербург, Россия), врач травматолог-ортопед отделения травматологии и ортопедии, Городская Мариинская больница (Санкт-Петербург, Россия);

Оглоблин Александр Леонидович, доктор медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (Санкт-Петербург, Россия), врач-хирург 5 хирургического отделения, Городская Мариинская больница (Санкт-Петербург, Россия)

Соловьев Иван Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (Санкт-Петербург, Россия), доцент кафедры военно-морской хирургии, Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия), заместитель главного врача по хирургии, Городская Мариинская больница (Санкт-Петербург, Россия)

Бакасова Екатерина Олеговна, студентка 6-го курса лечебного факультета, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург, Россия), лаборант кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (Санкт-Петербург, Россия)

Спесивцев Юрий Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (Санкт-Петербург, 88 Климов А. В. и др. «Вестник хирургии имени И. И. Грекова» 

Плетнев Максим Юрьевич, ассистент кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет (Санкт- Петербург, Россия), заведующий 4 хирургическим отделением, Городская Мариинская больница (Санкт-Петербург, Россия)

Теги: открытый перелом
234567 Начало активности (дата): 29.05.2026
234567 Кем создан (ID): 989
234567 Ключевые слова:  производственная травма, открытый перелом, перелом предплечья, дефект мягких тканей, травматическая отслойка кожи, расщепленный кожный лоскут
12354567899